Лечение

Общие подходы к терапии острого отравления опиоидными наркотическими веществами

Клинические проявления острых отравлений опиоидными наркотическими веществами легкой степени тяжести могут характеризоваться расстройствами поведения, которые могут потребовать назначения психофармакотерапии и требуют динамического наблюдения. Состояния при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени требуют оказания неотложной медицинской помощи. Тяжесть острых отравлений опиоидными наркотическими веществами не всегда коррелирует с концентрацией опиоидных наркотических веществ в крови пациента. Возможность немедленного количественного определения концентрации опиоидных наркотических веществ в средах организма технически не всегда возможна, поэтому при выборе лечебной тактики врач часто вынужден придерживаться симптоматического подхода. Для клинической диагностики крайне важной является оценка степени возбуждения или седации пациента.

Очень удобным диагностическим инструментом для этого является клиническая шкала комы Глазго (приложение Г-1) [73].

Лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи

• Рекомендуется на этапе первичной медико-санитарной помощи у больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [22, 23, 74].

• Рекомендуется всем пациентам начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания:

1. в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендуется проведение туалета полости рта [46, 53];

2. при поверхностной коме проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода;

3. при глубокой коме проводят интубацию трахеи;

4. при нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи [22, 68];

5. при смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию легких;

6.   показана ингаляция увлажненного кислорода;

7.   при пероральном отравлении опиоидным наркотическим веществом тщательное зондовое промывание желудка с введением адсорбирующих кишечных препаратов энтеросорбента рекомендовано проводить после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности;

8.   для разрешения ателектазов рекомендовано проведение постурального дренажа и тяжелой перкуссии грудной клетки [74].

3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи

3.3.1. Лечение нарушений дыхания

• Рекомендуется у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными развитием острой дыхательной недостаточности, проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация ВДП, ТБД, введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции легких) [2, 3, 21, 22, 23].

Комментарии: Основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается опасными для жизни гиперкапнией, гипоксемией.

• Рекомендуется, в случае проведения пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами ИВЛ, проведение седации препаратами из группы барбитураты (код АТХ N01AF), «другие препараты для общей анестезии, Натрия оксибутират**» (код АТХ N01A X11), «анксиолитики» (транквилизаторы) (код АТХ (N05BA01) для устранения возбуждения и его отрицательных последствий, а также для защиты головного мозга при тяжелом повреждении, постгипоксической энцефалопатии [75] препаратами из группы АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78] и в более тяжелых случаях препаратами из группы АТХ «миорелаксанты периферического действия [79, 80].

Комментарии: целью седации является улучшение комфорта и безопасность пациента и его окружения, обеспечение реализации диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для пациента условиях, а, в конечном счете – улучшение состояния пациента и устранение последствий, связанных с той или иной патологией [81].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом, сопровождающимся нарушениями сознания и внешнего дыхания, проводить искусственную вентиляцию легких при вентиляционной ОДН при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); при нарушениях сознания до уровня комы с оценкой по шкале комы Глазго равной или менее 8 баллов – незамедлительно [82].

• Рекомендуется у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. при CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н2О); F = 8-12 дых./мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока – 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н2О, FiO2 = 0,6;

2. если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 ≥ 80 мм рт. ст., SaO2 > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO2 = 96-98%;

3. если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н2О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких, после этого снижается FiO2, как указано в п. 2;

4. при необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт. ст.);

5. при возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5;

6. проведите «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time, при отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time;

8. если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной ОДН представлены в таблице 1 .

Таблица 1 – Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

• Рекомендуется для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO2 = 85-100 мм рт. ст., SaO2 = 96-98% при FiO2 < 0,4), величину PaCO2 в пределах 35-40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н2О [82].

Комментарии: Особые трудности на этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации пациентов к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1. величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н2О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н2О;

2. контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела;

3. уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н2О каждые 4-5 часов) до величины EPAP;

4. перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 см Н2О, при необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

• Рекомендуется при стабилизации состояния больного (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) экстубировать пациента и перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов [82].

3.3.2. Лечение нарушений гемодинамики

• Рекомендуется при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии: плазмозамещающие и перфузионные растворы, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, растворы декстрозы** внутривенно [21, 69, 83, 84].

• Рекомендуется, после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, пациентам старше 1 года применение в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината** – 1,5% – 500 мл в средней суточной дозе 10 мл/кг). Детям: вводят внутривенно капельно из расчёта 6-10 мл/кг в сутки со скоростью 3-4 мл/мин. Курс терапии – до 11 дней [5, 6, 7, 8, 56].

• Рекомендуется при стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии использование инотропных средств (C01CA – адренергические и дофаминергические средства, внутривенно капельно на растворах электролитов (B05XA Натрия хлорид**) [48, 56, 68, 69, 70, 80].

• Не рекомендуется больным с отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени тяжести и с проявлениями выраженной гипоксии введение больших доз налоксона** и стимуляторов дыхательного центра из-за опасности развития эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыхания [21, 22, 23, 85].

3.3.3. Коррекция нарушений гомеостаза

• Рекомендуется при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса, коррекцию нарушений проводить растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и перфузионными растворами и декстрозой** под контролем пульса, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза [83, 84, 85].

• Рекомендуется в случае развития метаболического ацидоза применение с целью ощелачивания 3-5% раствор натрия гидрокарбоната** [47, 53, 68].

Комментарии: важное значение в течении острого отравления опиоидными наркотическими веществами играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительно сохраняющийся метаболический ацидоз, закономерно развивающийся при отравлениях опиоидными наркотическими веществами, способен сам по себе оказывать выраженное неблагоприятное воздействие на различные системы органов.

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью нормализации энергетического обмена использовать парентеральное введение препаратов группы B05BB – «растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс», содержащие янтарную кислоту меглюмина натрия сукцинат** – внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) в средней суточной дозе – 10 мл/кг для взрослых и инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота** в однократной дозе 10 мл – 2 раза в сутки через 8-12 часов в течение 5 дней внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10% декстрозы** или 0,9% раствора натрия хлорида** [5, 7, 86, 87, 88, 89].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью детоксикации проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы BO5BA – «растворы для парентерального питания» – декстроза** 5%, 10% внутривенно капельно, 5% раствор вводят с максимальной скоростью до 7 мл (150 кап)/мин (400 мл/ч), максимальная суточная доза для взрослых – 2000 мл 10% раствор вводят с максимальной скоростью до 3 мл (60 кап)/мин, максимальная суточная доза для взрослых – 1000 мл. Внутривенно струйно – 10-50 мл 10% раствора. При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых составляет 0,25-0,5 г /кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч. Детям для парентерального питания, наряду с жирами и аминокислотами, в первый день вводят 6 г декстрозы**/кг/сут., в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы декстрозы** при введении 5% и 10% растворов нужно принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут., детям с массой 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут. Скорость введения не должна превышать 0,75 г/кг/ч. Для более полного усвоения декстрозы**, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой** назначают инсулин из расчета 1 ЕД «A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения»**на 3-5 г декстрозы**. Пациентам с сахарным диабетом декстрозу** вводят под контролем уровня глюкозы в крови и моче [47, 53, 56, 73, 80].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью коррекции гипокалиемии проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы B05XA Калия хлорид** в растворе декстрозы** 5%, 10% внутривенно капельно в виде поляризующей смеси: раствор калия хлорида** в 5-10% растворе декстрозы** (добавляют A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения из расчета 1 ЕД на 3-4 г сухой декстрозы**) [47, 53, 56, 73, 80].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью детоксикации проведение инфузионно-детоксикационной терапии с парентеральным введением препаратов группы В05ВВ – «Растворы для внутривенного введения. Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», натрия хлорид** внутривенно капельно. Дозы, скорость и продолжительность применения подбираются индивидуально в зависимости от показания к применению, возраста, массы тела, состояния больного и сопутствующей терапии, а также от эффективности лечения с точки зрения общих симптомов и лабораторных показателей. Перед введением раствор согревают до 36-38  C.

Доза определяется в зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора и, в среднем составляет 1000 мл/сут. в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии со скоростью введения до 180 капель/минуту. При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл/сут.

Скорость введения 540 мл/ч, при необходимости скорость введения увеличивают [47, 53, 56, 73, 80].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью профилактики и лечения гиповелемии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции, введение препаратов группы B05 – «Кровезаменители и перфузионные растворы». Общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, артериального давления), которые, при необходимости, должны быть скорректированы. Для обнаружения, по возможности на более раннем этапе, наступления аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций первые 20-30 мл желатина** должны вводиться медленно и под тщательным наблюдением [21, 69, 83, 84].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами с целью дегидратации парентеральное введение препаратов группы C03 – «диуретики», С03С – «петлевые диуретики» с целью стимуляции диуреза внутривенно болюсно или внутримышечно. Фуросемид** вводится внутривенно и в исключительных случаях внутримышечно. Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг в минуту. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (с концентрацией креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) рекомендуется внутривенное введение препарата со скоростью не превышающей 25 мг в минуту. Для разведения можно использовать 0,9% раствор натрия хлорида**. Разведенный раствор препарата должен применяться по возможности сразу же после приготовления. Рекомендованная максимальная суточная доза для внутривенного введения для взрослых составляет 1500 мг и у детей – 20 мг. Продолжительность лечения у детей и взрослых определяется врачом индивидуально в зависимости от показаний [2, 3, 21, 23, 47, 56].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью профилактики развития острых язв ЖКТ назначение препаратов группы А02ВС01 – «Ингибиторы протонного насоса. Омепразол» внутривенно болюсно. #Омепразол** рекомендуется назначать внутривенно в дозе 40 мг один раз в сутки. Инфузионный раствор препарата #омепразол** вводится внутривенно капельно в течение 20-30 минут. Рекомендуется вводить инфузионный раствор сразу же после его приготовления [90].

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью улучшения реологических свойств крови использовать парентеральное введение препарата группы B01A антитромботические средства B01AB группа гепарина c профилактической целью вводят подкожно по 5000 МЕ/сут. 4-5 раз в день. Обычным местом для подкожных инъекций является переднелатеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра) при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко перпендикулярно в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Начальная доза #гепарина натрия** вводимого в лечебных целях обычно составляет 5000 ME и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя подкожные инъекции или внутривенные инфузии. Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения [3, 56, 80]:

при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000 ME #гепарина натрия** 4-5 раз в сутки;

• Рекомендуется при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени, осложненном развитием пневмонии использовать назначение антибактериальных препаратов системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза). Информация о лечении пневмонии представлена в соответствующих клинических рекомендациях [91].

• Рекомендуется к моменту выписки из стационара эффективность проводимого лечения проводить, оценивая нормализацию показателей гомеостаза, восстановление сознания, самостоятельного дыхания и нормализацию показателей центральной гемодинамики [2, 3, 24].

3.3.4. Детоксикация

• Рекомендовано для усиления естественной детоксикации, особенно при пероральных отравлениях опиоидными наркотическими веществами:

1. проведение зондового промывания желудка (ЗПЖ);

2. проведение очищения кишечника (кишечного лаважа) [3, 92, 93].

3.3.5. Антидотная терапия

• Рекомендуется при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией использовать антидотную терапию налоксоном**, незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар [95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

Комментарии: фармакологический антагонист налоксон** устраняет действие опиоидов путем воздействия на специфические опиоидные рецепторы, в связи с чем он считается антидотом опиатов и опиоидов. Продолжительность действия налоксона** составляет 45-90 мин [2, 21, 33]. Большие дозы налоксона** могут потребоваться в случае лечения острого отравления пропоксифеном, дифеноксилатом, метадоном, лево-альфа-ацетилметадолом (ЛААМ), пентазоцином и оксикодоном [2]. При антидотной терапии налоксоном** следует строго соблюдать определенные условия его использовании. Применение налоксона** без учета этих условий может привести к развитию жизнеопасных осложнений в виде прогрессирования отека-набухания головного мозга, развития отека легких. Использование налоксона** в случае выраженных нарушений функции внешнего дыхания, длительной экспозиции яда с развитием тяжелой гипоксии строго противопоказано! Следует с осторожностью относиться к потенциально серьезным побочным эффектам налоксона**, которые включают отек легких, судороги и возникновение синдрома отмены опиоидов [2, 21, 33].

При использовании налоксона** следует учитывать, что период полувыведения некоторых опиоидов, в частности метадона, составляет до 48 часов, вследствие чего возможно повторное развитие нарушения дыхания после окончания действия препарата. Поэтому больной подлежит длительному наблюдению, несмотря на положительный эффект, полученный после однократного введения антидота. Способы введения и режим дозирования: внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида**, внутримышечно, подкожно. При передозировке наркотических анальгетиков у взрослых начальная доза составляет 0,4 мг, при необходимости вводят повторно с интервалами 3-5 мин до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза – 10 мг; у детей начальная доза составляет 0,01 мг/кг, повторно 0,1 мг/кг. Суммарной дозы в инструкции нет [2, 3].

После внутривенного введения эффект развивается через 1-2 мин, после внутримышечного через 2-5 мин, достигая максимума через 5-15 мин; продолжительность эффекта зависит от дозы и пути введения – при внутривенном введении 0,4 мг продолжительность эффекта составляет 45 мин, при внутримышечном введении эффект может сохраняться до 4 ч [2, 21].

Необходимо пациентам, которым внутривенно вводился налоксон**, обеспечить постоянный контроль за состоянием дыхания, с целью своевременной диагностики некардиогенного отека легких, при развитии которого возможно, потребуется проведение искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха для достижения адекватной оксигенации. Также стоит отметить, что поскольку у данной группы пациентов возможно наличие гиповолемии, лечение отека лёгких с помощью форсированного диуреза может усугубить гипотензию.

3.3.6. Иное лечение

• Рекомендовано у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы проведение гемодиализа (ГД) [92, 93, 94, 103].

• Рекомендовано у пациентов с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при отсутствии сознания или проведении ИВЛ, назначение нутриционной поддержки, при восстановлении сознания – назначение общего стола [80].

  ---

Скачать полный текст статьи (рекомендации Минздрава): osroe_otravlenie_opiatami.pdf