Классификация и примеры диагнозов.
|
ИБС |
Стенокардия напряжения.
|
1 ФК – боль при значительной нагрузке. 2 ФК – при ходьбе более 500 м или подъёме более 1 этажа. 3 ФК –ходьба на 100-500 м, подъём на 1 этаж. 4 ФК – ходьба до 100 м, боль в покое. |
ПИК (год, когда был инф-т) |
На- руше-ние ритма. |
СН |
1. Внезапная сердечная смерть.
2. Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия.
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х).
5. Инфаркт миокарда.
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).
Стенокардия напряжения:
1 ФК – боль при значительной нагрузке.
2 ФК – при ходьбе более 500 м или подъёме более
1 этажа.
3 ФК –ходьба на 100-500 м, подъём на 1 этаж.
4 ФК – ходьба до 100 м, боль в покое.
Сердечная недостаточность
I - одышка и сердцебиение при физической нагрузке,
II А - недостаточность правого или левого ж-ка,
II Б - тяжелые нарушения в Б и МКК,
III - дистрофические изменения практ. всех органов.
Инфаркты:
- Острый ИМ передней стенки с подъемом сегмента ST, с формированием патологического зубца Q
- Острый ИМ нижней стенки с подъемом сегмента ST, с формированием патологического зубца - Острый ИМ с подъемом сегмента ST другой локализации (уточнить!), с формированием патологического зубца Q
- Острый ИМ передней стенки с подъемом сегмента ST, без формирования патологического зубца Q
- Острый ИМ нижней стенки с подъемом сегмента ST, без формирования патологического зубца Q
- Острый ИМ с подъемом сегмента ST другой локализации3 (уточнить!), без формирования патологического зубца Q.
- Острый трансмуральный ИМ передней стенки
- Острый трансмуральный ИМ нижней стенки
- Острый трансмуральный ИМ другой локализации3 (уточнить!)
- Острый субэндокардиальный ИМ передней стенки
- Острый субэндокардиальный ИМ нижней стенки Острый субэндокардиальный ИМ другой локализации
Примеры формулировки диагноза.
ИБС. Острый трансмуральный передний с подъемом сегмента ST на ЭКГ инфаркт миокарда от 10.05.2019г.
ИБС. Развивающийся Q-образующий нижний с подъемом сегмента ST на ЭКГ инфаркт миокарда от 28.06.2019г.
ИБС. Острый не Q-образующий циркулярный без подъема сегмента ST на ЭКГ инфаркт миокарда от 12.08.2019г.
ИБС. Впервые возникшая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения 2 ФК. ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК.
ИБС. Впервые возникшая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения 2 ФК.
ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. СН I.
ИБС. Стенокардия напряжения 1 ФК. ПИК (инфарт миокарда 2005 год). СН 0.
ИБС. Нарушение ритма (мерцание предсердий). СН 0.
ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III
Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН с сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК I
Лечение ИБС.
Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточной массы тела и уровня общего холестерина (ОХС) крови.
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, желательно вообще отказаться от мяса и перейти на молочно-растительную диету. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки. Наиболее приемлемым типом нагрузки являются ходьба, прогулки, плавание. Физическая нагрузка оказывает многочисленные положительные эффекты на сердечно-сосудистую систему и на организм в целом.
Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения.
При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 — < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт. ст.
При сопутствующем СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемии (гликированного гемоглобина) с помощью диеты и гипогликемических синтетических и других средств (см. Сахарный диабет).
Лечение пациентов при сопутствующем СД всегда должно включать в составе комплексной терапии ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II.
Периндоприл 4-8 мг таблетки Внутрь, утром, перед едой.
или
Лизиноприл 2,5-5-10 мг 1 раз в сутки
или
лозартан таблетки 12,5-25-50-100 мг Внутрь, вне зависимости от приема пищи, кратность приема — 1 раз в день При артериальной гипертензии средняя суточная доза составляет 50 мг. При необходимости суточная доза может быть увеличена до максимальной суточной дозы 100 мг 1 раз в сутки.
Или
Кандесартан (атаканд) Внутрь, 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Таблетки 8 и 16 мг.
Получены данные, свидетельствующие о благоприятном прогнозе на течение ИБС, в том числе у лиц, перенесших инфаркт миокарда, а также имеющих СН с низкой фракцией выброса гипогликемических средств. (Метформин + манинил)
Нитроглицерин всегда иметь с собой. При приступе стенокардии нужно рассосать 1 таблетку, если боль не проходит через 5-7 минут — ещё таблетку и т.д. до 3-4 таблеток. Если боль не проходит через 20 минут после приёма 4 таблеток нитригличерина, нужно срочно вызывать скорую помощь, есть риск, что это ИМ.
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ)
Бисопролол (конкор кор и др) от 2,5 до 10 мг.под контролем АД до 130/80 и ЧСС до значений 55–60 уд/мин. При артериальной гипертензии и ИБС бисопролол назначают по 5 мг 1 раз/сут. При необходимости дозу увеличивают до 10 мг 1 раз/сут. При лечении артериальной гипертензии и стенокардии максимальная суточная доза составляет 20 мг 1 раз/сут.
При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК I.
Амлодипин от 2,5 мг/сут до максимальной дозы 10 мг. В продаже дозы 5 и 10 мг.
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты)
Изосорбида мононитрат (моносан) в дозе 20-60 мг 2 раза в день. Начальная разовая доза
Моносана составляет 10-20 мг (таблетки 20 и 40 мг), кратность приема – 2 раза в сутки.
В зависимости от выраженности клинического эффекта с 3-5 дня терапии разовую дозу препарата можно повысить до 40-60 мг при той же кратности приема. Максимальная суточная доза - 80 мг.
или
Ивабрадин 5 мг 2 раза в день Симптоматическая терапия стабильной стенокардии при ИБС у взрослых пациентов с нормальным синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд./мин:
- при непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов;
- в комбинации с бета-адреноблокаторами при неадекватном контроле стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора.
или
Триметазидин 35 мг 2 раза в сутки (утро-вечер) во время еды. Антигипоксантное средство.Широко применяется.
Антиагрегантная терапия
Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки.
Рекомендуется рассмотреть возможность применения двойной терапии ингибитором агрегации тромбоцитов (АСК** 75–100 мг 1 раз в сутки и клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки) на более длительный срок у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в течение первого года для профилактики ССО.
Показания для клопидогрела
Для профилактики тромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или окклюзией периферических артерий — по 75 мг 1 раз в сутки.
У больных с инфарктом миокарда лечение можно начинать с первых дней по 35-й день инфаркта миокарда, а у больных с ишемическим инсультом — в сроки от 7 дней до 6 месяцев после ишемического инсульта.
Для профилактики тромботических осложнений при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q) — начинают с однократного приема нагрузочной дозы — 300 мг, а затем принимают по 75 мг/сут (в сочетании с АСК в дозах 75–325 мг/сут, рекомендуемая доза – 100 мг/сут). Максимальный благоприятный эффект наступает через 3 мес. Курс лечения до 1 года.
Для профилактики тромботических осложнений при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) — по 75 мг/сут с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы в комбинации с АСК и тромболитиками (или без тромболитиков).
Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение, по крайней мере, 4 нед. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы.
Существуют еще и тройная антикоагулянтная терапия, но здесь её не рассматриваем (см. приложенные файлы под тектом материала).
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Эффективна комбинация статина Розувастатин в максимально переносимой дозе от 5, 10 до 20 мг
+
Эзетимиб (ингибитор абсорбции холестерина в дозе 10 мг.
Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при наличии АГ, ХСН при ФВЛЖ <40%, хронических заболеваний почек с начальной и умеренной азотемией. Препараты для назначения при наличии ИБС:
Периндоприл 4-8 мг таблетки Внутрь, утром, перед едой.
Начальная доза для лечения артериальной гипертензии составляет 4 мг/сут, при необходимости (через 1 мес) доза может быть увеличена до 8 мг/сут в один прием.
Либо
Рамиприл таблетки 2,5; 5; 10 мг. Рекомендованная начальная доза 1,25 мг (1/2 таблетки по 2,5 мг) 1 раз в сутки. В зависимости от реакции пациента на проводимую терапию, дозу можно увеличивать. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недели. Если требуется прием суточной дозы 2,5 мг и выше, она может даваться как однократно в сутки, так и делиться на 2 приема.
При непереносимости иАПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Препараты при наличии ИБС и ХСН: лозартан таблетки 12,5-25-50-100 мг (среднея доза 50 мг), валсартан**, кандесартан.
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения Верошпирона** (25 мг/сут) пациентов, перенесших ИМ, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора, имеют ФВ ЛЖ ?35%, а также СД или СН для профилактики сердечно-сосудистой смерти.
Реабилитация, тактика ведения больных (схема), памятка для пациентов и др смотри вложения после данного материала.