АФС – антифосфолипидный синдром

ВАРС – высокоактивный рассеянный склероз

ВГН – верхняя граница нормы

ВИ – взвешенное изображение

ВПРС – вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГК – глюкокортикоиды

ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза

ИТП – иммунная тромбоцитопения

КВ – контрастное вещество

КИС – клинически изолированный синдром

МЗ – Министерство здравоохранения

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭС – медико-экономические стандарты

НДАЗ – нет данных за активность заболевания

НПР – нежелательная побочная реакция

ОНМ – оптиконейромиелит

ЗСОНМ – заболевания спектра оптиконейромиелита

ОРЭМ – острый рассеянный энцефаломиелит

ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ППРС – первично-прогрессирующий рассеянный склероз

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РИС – радиологически изолированный синдром

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РРС – ремиттирующий рассеянный склероз

РС – рассеянный склероз

СКВ – системная красная волчанка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТТГ – тиреотропный гормон

ЦНС – центральная нервная система

СМЖ – спинномозговая жидкость

EDSS – Расширенная шкала статуса инвалидизации пациента (РШСИ)

ФС – Функциональные системы (шкала функциональных систем Куртцке)

IgG – иммуноглобулин класса G

IgM– иммуноглобулин класса М

MSIF – Международная Федерация пациентов с рассеянным склерозом

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Имеется полигенная наследственная предрасположенность к РС. В настоящее время выделено более 200 генетических факторов, формирующих эту предрасположенность. Реализация предрасположенности происходит при участии внешних факторов, среди которых на первом месте рассматриваются вирусные инфекции (особенно ретровирусы и вирус Эпштейн - Барр), недостаток витамина Д, раннее начало курения, изменения микробиома кишечника и другие факторы [2].

Продуцируемые Т- и В-клетками системно и локально в ткани провоспалительные цитокины вызывают активацию аутореактивных Т-лимфоцитов, приводят к аутоиммунному воспалительному поражению ткани ЦНС. Уже на ранних стадиях заболевания отмечаются нейродегенеративные изменения. Активация клонов сенсибилизированных клеток наряду с недостатком противовоспалительной, регуляторной систем, способствует хронизации процесса. Вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины [3].

Во всем мире имеется нарастание числа случаев РС, что связано как с улучшением диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по неясным пока причинам. По данным публикации «Атлас РС Международной Федерации пациентов рассеянным склероз» (MSIF) с 2008 по 2013 годы распространенность РС возросла на 10% за 5 лет с 30 до 33 случаев на 100000 населения. При отсутствии адекватного современного лечения в среднем через 10 лет до 50% пациентов имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет более 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности РС более 20 лет – проблемы в самообслуживании [4].

Типы течения рассеянного склероза [1]:

Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) – тип течения РС, характеризующийся наличием обострений, между которыми не отмечается прогрессирование инвалидизации. В период ремиссии могут иметься признаки стойкого неврологического дефицита [5].

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) – тип течения РС, возникающий после периода ремиттирующего РС и характеризующийся наличием подтвержденного прогрессирования инвалидизации, независимого от обострений [5].При данной форме РС могут сохраняться типичные обострения заболевания, между которыми наблюдается подтвержденное прогрессирование РС.

Первично-прогрессирующий РС (ППРС) – тип течения РС, характеризующийся подтвержденным прогрессированием инвалидизации с момента появления первых симптомов заболевания, с возможными периодами стабилизации состояния, во время которых не происходит нарастания неврологического дефицита. Достаточным считается непрерывное нарастание симптомов в течение 1 года, для диагностики используется специальный раздел критериев МакДональда 2017 года [5].При данной форме могут наблюдаться типичные обострения заболевания, между которыми имеется подтвержденное прогрессирование инвалидизации, однако заболевание дебютирует не с обострений, а с прогрессирования [5].У детей и подростков с РС практически всегда наблюдается РРС, иногда с активным началом по типу острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), с переходом в ВПРС. ППРС при начале РС в возрасте до 16 лет встречается крайне редко, такие случаи всегда нуждаются в тщательном уточнении диагноза [6–8].

С 2013 года внедряется новая классификация типов течения заболевания, в рамках которой выделяют неактивный РС (без обострений и без признаков активности РС по данным МРТ), активный РС (наличие обострений или признаков активности РС по данным МРТ), РС с прогрессированием и РС без прогрессирования [9]. Постепенный переход на данную классификацию представляется целесообразным, однако, существенно затрудняет использование ПИТРС, содержащих в инструкциях по применению в разделе «показания» ремиттирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий РС [9].

С учётом особенностей течения выделяют особые формы РС:

- Злокачественный РС (болезнь Марбурга) – острая форма тяжёлого течения РС, характеризующаяся быстрым усилением инвалидизации без ремиссий и в самых тяжёлых случаях – развитием летального исхода в течение нескольких месяцев от момента начала заболевания. Характерно развитие массивных очагов в стволе мозга, на МРТ эти очаги, как правило, активно накапливают парамагнитный контраст. Вариант по типу болезни Марбурга может начинаться как сразу после дебюта РС, так и сменять на определенном этапе типичное течение РС. Частота развития такого варианта РС не превышает 5%.

- Быстропрогрессирующий рассеянный склероз – тип течения РРС на фоне отсутствия терапии ПИТРС (наивные пациенты). При данном типе в течение одного года наблюдения имеют место два или более обострения с подтвержденным усилением инвалидизации и выявлением 1 или более контрастируемого очага на Т1-ВИ или увеличением количества очагов на Т2-ВИ по данным МРТ головного и/или спинного мозга в сравнении с предшествующим исследованием. Общепризнанная дефиниция данного типа течения РС была приведена в отчете РКИ финголимода** при подгрупповом анализе эффективности [10]. Ключевым моментом данного определения является инвалидизирующий характер обострений. Недостаточный объем данных из РКИ в настоящий момент не позволяет с высокой долей достоверности сравнивать эффективность терапии при данной форме РС [11]. Данные будущих исследований, возможно, смогут уточнить и расширить формулировку и предоставить больше доказательств ее целесообразности.

Высокоактивный рассеянный склероз (ВАРС) – это клинико-радиологические характеристики течения РС, возникающие на фоне проводимой терапии ПИТРС, на основании которых необходимо принятие решения об эскалации терапии (Приложение А3.7).

Стадии заболевания:

Обострение рассеянного склероза – субъективные (сообщаемые пациентом) и/или объективные (выявляемые при неврологическом осмотре) симптомы, характерные для острого воспалительного демиелинизирующего процесса в ЦНС (фокального или мультифокального), либо в виде усугубления уже имеющихся неврологических симптомов, либо в виде появления новых неврологических симптомов, не наблюдаемых ранее, с острым или чаще подострым началом, длительностью свыше 24 часов, с полным или неполным регрессом симптомов, при условии отсутствия лихорадки, других признаков инфекционного заболевания, предшествующих метаболических нарушений, явлений стресса [5].

В случае последовательного появления симптомов они считаются одним обострением, если новый симптом или группа симптомов, или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов появляется в период от 24 часов до 30 дней с момента появления первого; и считаются двумя разными обострениями, если от начала первого до начала второго имеется период стабильного или улучшающегося состояния длительностью не менее 30 дней [5]. В соответствии с критериями МакДональда в редакции 2017 года понятия «обострение», «атака», «экзацербация» являются синонимами [5].

Ремиссия рассеянного склероза – период отсутствия обострений, прогрессирования и ухудшения симптомов в течение, как минимум, 30 дней; в случае появления нового симптома или группы симптомов, или отчетливого ухудшения уже имевшихся симптомов в срок до 30 дней включительно ремиссия не фиксируется, состояние расценивается как продолжающееся обострение.

Подтверждённое прогрессирование инвалидизации – стойкое нарастание неврологических нарушений (по Расширенной шкале статуса инвалидизации пациента (EDSS), Приложения Г1 и Г2) по сравнению с исходным уровнем, вне периода обострений и не связанное с перенесённым ранее обострением. Подтвержденное прогрессирование выставляется тогда, когда у пациента сохраняется или увеличивается балл EDSS по сравнению с датой первого зафиксированного нарастания неврологических нарушений минимум через 6 месяцев, при условии отсутствия обострений в период измерения. Значимым нарастанием неврологических нарушений является увеличение EDSS на ³ 1,5 балла при исходном балле EDSS = 0, на ³ 1,0 балл для пациентов с исходным EDSS = 1,0 – 5,5 баллов, или ³ 0,5 балла – для пациентов с исходным уровнем EDSS ³ 6,0 [9]. Самый ранний период, когда подтвержденное прогрессирование может быть зафиксировано, составляет 3 месяца. Более достоверным и важным для рутинной практики можно считать подтвержденное прогрессирование инвалидизации через 6 месяцев.

Подтверждённое усиление инвалидизации – стойкое ухудшение неврологических нарушений (по шкале EDSS (Приложения Г1 и Г2) после окончания обострения, которое было подтверждено как минимум двумя измерениями EDSS, одно из которых было выполнено не ранее 30 дней с момента начала обострения, а второе – не менее чем через 3 месяца после этого [10]. Усиление инвалидизации можно рассматривать как вклад обострения в накопление инвалидизации пациента. При этом необходимо учитывать, что после тяжелых обострений пациент может иметь увеличение балла по шкале EDSS на самых ранних этапах, но это не является прогрессированием.

Подтверждённое уменьшение инвалидизации – стойкое уменьшение неврологических нарушений по шкале EDSS (Приложения Г1 и Г2) по сравнению с исходным баллом EDSS. Подтвержденное уменьшение выставляется, когда у пациента уменьшение балла EDSS по сравнению с первым зафиксированным уменьшением неврологических нарушений сохраняется в течение 6 месяцев. Уменьшением неврологических нарушений является снижение EDSS на 1,0 балл по сравнению с исходным баллом [11]. У пациентов, которые имеют длительность обострения более 30 дней с постепенным снижением балла EDSS, данное снижение не может быть рассмотрено как уменьшение. Базовой точкой расчета для измерения улучшения является точка измерения EDSS после завершения обострения. Уменьшение инвалидизации необходимо рассматривать как наилучший результат снижения воспалительной активности и реабилитационной помощи пациентам с РС.

Поражение зрительного нерва: односторонний оптический неврит (часто при ретробульбарной локализации очага – ретробульбарный неврит), часто в сочетании с болью при движении глазного яблока и снижением остроты зрения или появление скотом, длящимся от 2 до 4 недель; менее характерным является двусторонний оптический неврит без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отёк диска зрительного нерва и другие изменения на глазном дне.

Поражение мозжечка и его путей: статическая и динамическая мозжечковая атаксия – неустойчивость при ходьбе, дисметрия и мимопопадание в координаторных пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия (скандированная речь).

Поражение ствола головного мозга: межъядерная офтальмоплегия, нистагм (центральный), парез отводящего нерва, гипестезия половины лица; менее характерны: снижение слуха, невралгия тройничного нерва, центральный или периферический парез лицевого нерва.

Поражение спинного мозга: моно- и гемипарезы, нижний парапарез, утрата чувствительности по проводниковому типу, симптом Лермитта, императивные позывы на мочеиспускание, неудержание мочи, задержки мочеиспускания; менее характерны: полный поперечный миелит, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии, выпадение вибрационной чувствительности, сенситивная атаксия, недержание кала.

Поражение больших полушарий головного мозга: субкортикальный когнитивный дефицит (снижение памяти и внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов), хроническая усталость или утомляемость, центральный гемипарез, депрессия, реже тревожность, эйфоричность, менее характерными являются гемианопсии, острые нарушения поведения и эпилептические приступы.

• Рекомендуется всем пациентам с 18 лет с подозрением на РС для раннего подтверждения диагноза использование критериев МакДональда (редакция 2017 года) (Приложение А3.1) [12].

Комментарий: Использование критериев МакДональда в редакции 2017 года обладает более высокой чувствительностью у пациентов на ранних стадиях заболевания, чем редакция критериев 2010 года (Приложение А3.7) или применением МРТ-критериев MAGNIMS 2016 (Приложение А3.4), что позволяет раньше установить диагноз РС. Следует, однако, учитывать, что специфичность критериев в редакции 2017 года ниже, чем в редакции 2010 года[12]. Для подтверждения диагноза рекомендуется использование алгоритма, разработанного на основе критериев МакДональда (редакция 2017 года) с целью наиболее ранней постановки диагноза (Приложение Б – 1,1 и 1,2 [5]. У пациентов с атипичным дебютом рекомендовано использовать критерии МакДональда в редакции 2010 года (Приложение А3.2) [12]. Тщательное проведение дифференциальной диагностики снизит риск ошибочной постановки диагноза РС [12–14].

• Рекомендуется у всех пациентов младше 18 лет с подозрением на РС при отсутствии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте для подтверждения диагноза использование критериев МакДональда (редакция 2017 г., Приложение А3.1) [5].

Комментарий: Международное исследование по валидации критериев МакДональда в редакции 2017 года для популяции пациентов младше 18 лет продемонстрировало результаты, позволяющие использовать их в диагностике РС у детей [15]. Проспективное когортное исследование с участием пациентов младше 18 лет также продемонстрировало результаты, позволяющие использовать критерии МакДональда в редакции 2017 года для данной популяции [16].

• Рекомендуется у всех пациентов младше 18 лет с подозрением на РС при наличии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте для подтверждения диагноза РС использование критериев Международной группы по изучению детского рассеянного склероза (редакция 2013 г., Приложение А3.11) [17].

Комментарий: Исследований, оценивающих характеристики критериев Международной группы по изучению детского рассеянного склероза для пациентов с указанной симптоматикой, не проводилось.

• При проведении неврологического осмотра пациентов с подозрением на РС рекомендуется использовать Шкалу функциональных систем по Куртцке (ФС (Приложение Г1) и Расширенную шкалу инвалидизации (EDSS; Приложение Г2) [5,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

• Всем пациентам с подозрением на РС не рекомендуется постановка диагноза РС только на основании данных МРТ, с целью снижения риска ошибочного диагноза [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: РС устанавливается, прежде всего, на основании характерной клинической картины [5]. МРТ является дополнительным методом исследования, повышающим точность и скорость диагностики.

• Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием для исключения иной природы неврологического заболевания, а также для установления соответствия процесса критериям диссеминации в пространстве и времени [48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Протокол первичной магнитно-резонансной томографии головного мозга должен включать в себя следующие обязательные последовательности: 1) Т2-FLAIR и Т2-ВИ/PD в аксиальной плоскости, 2) 2D или 3D Т2-FLAIR в сагиттальной плоскости, 3) 2D или 3D Т1-ВИ с введением КВ. Для получения снимков с контрастным усилением рекомендуется использовать стандартную дозировку КВ (0,1 - 0,2 ммоль/кг в зависимости от концентрации КВ), вводимую на протяжении 30 секунд, минимум за 10 минут до получения постконтрастного Т1-ВИ. При необходимости дополнительно проводятся: 1) 2D или 3D Т1-ВИ без КВ, 2) 2D и/или 3D DIR, 3) ДВИ в аксиальной плоскости. Исследуется весь объём головного мозга, толщина срезов ≤ 5 мм в зависимости от программы [49].

• Пациентам с подозрением на РС и наличием клинических симптомов поражения спинного мозга или радиологических признаков поражения головного мозга, не удовлетворяющих критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием (шейный отдел) с целью снижения риска ошибочного диагноза и критериального подтверждения возможного диагноза РС [50]. Выполнение магнитно-резонансной томографии спинного мозга (грудной и поясничный отделы) рекомендуется при подозрении на локализацию очага в этих областях.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Выполнение МРТ спинного мозга (шейный отдел) одновременно с МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на МРТ и избежать повторного введения контраста. В случае наличия возможности необходимо сразу выполнять оба исследования. Обязательными для включения в протокол МРТ последовательностями являются: 1) Т2-ВИ в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо» и Т2-STIR в сагиттальной плоскости, 2) 2D и/или 3D Т2-ВИ в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо» в аксиальной плоскости. При выявлении очагов на Т2-ВИ обязательно выполняется Т1-ВИ в импульсной последовательности «спиновое эхо» с введением КВ в сагиттальной и аксиальной плоскостях. В качестве альтернативы Т2-STIR могут быть использованы последовательности PSIR или режим протонной плотности (PD) в сагиттальной плоскости. Срезы должны выполняться без промежутков между срезами, толщиной не более 3 мм в сагиттальной плоскости и не более 5 мм в аксиальной плоскости [51] .

• Пациентам с подозрением на РС старше 40 лет с неспецифическими находками на МРТ головного мозга рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием (шейный отдел) с целью снижения риска ошибочного диагноза и критериального подтверждения возможного диагноза РС [50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Выполнение МРТ спинного мозга (шейный отдел) одновременно с МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на МРТ и избежать повторного введения контрастного препарата. В случае наличия возможности необходимо сразу выполнять оба исследования. Обязательными для включения в протокол МРТ последовательностями являются: 1) Т2-ВИ в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо» и Т2-STIR в сагиттальной плоскости, 2) 2D и/или 3D Т2-ВИ в импульсной последовательности быстрое «спиновое эхо» в аксиальной плоскости. При выявлении очагов на Т2-ВИ обязательно выполняется Т1-ВИ в импульсной последовательности «спиновое эхо» с введением КВ в сагиттальной и аксиальной плоскостях. В качестве альтернативы Т2-STIR могут быть использованы последовательности PSIR или режим протонной плотности (PD) в сагиттальной плоскости. Срезы должны выполняться без промежутков между срезами, толщиной не более 3 мм в сагиттальной плоскости и не более 5 мм в аксиальной плоскости [51] .

• Пациентам с подозрением на РС, у которых при однократной магнитно-резонансной томографии головного мозга не удалось установить соответствие критериям диссеминации в пространстве и времени, рекомендуется назначение повторной МРТ головного мозга для оценки динамики и соответствия критериям диагностики РС [51–53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: В 2016 году группой MAGNIMS предложены дополнения по применению МРТ при установлении диагноза РС по критериям МакДональда 2010 года (Приложение А3.4), однако эти дополнения не полностью соответствуют новым критериям МакДональда 2017 года, поэтому приводятся в качестве справочной информации [54]. В случае обнаружения у пациента с клинической картиной острого демиелинизирующего эпизода на первичной МРТ двух и более очагов, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения при отсутствии признаков контрастного усиления, повторная МРТ головного мозга должна быть выполнена через 3 - 6 месяцев от первичной [52,53]. В случае выявления на МРТ двух и более очагов, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения, у пациента без клиники острого демиелинизирующего эпизода или при неспецифической клинической картине (радиологически изолированный синдром – РИС) повторную МРТ рекомендуется проводить через 12 - 24 месяца [55]. При этом обязательными для включения в протокол повторной МРТ головного мозга последовательностями являются: 3D Т1-ВИ без контрастного усиления, 2D или 3D Т2-FLAIR в сагиттальной и аксиальной плоскости, 2D или 3D Т2-ВИ в аксиальной плоскости, 2D или 3D Т1-ВИ в аксиальной плоскости с введением КВ с толщиной срезов не более 3 мм без промежутков между срезами, а также 2D ДВИ в аксиальной плоскости с толщиной срезов не более 5 мм. При необходимости возможно выполнение последовательностей 2D и/или 3D DIR, SWI (SWAN), T1-ВИ и PD. Покрытие МРТ должно охватывать весь объём головного мозга, разрешение пикселя не должно превышать 1x1 мм на срез [51].

• Пациентам с подозрением на РС при выполнении МРТ исследований рекомендуется оформление структурированного протокола МРТ заключения, в том числе с целью оценки динамики очагов, сопоставления критериям диссеминации в месте и/или во времени (Приложение А3.5) [56,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Экспертами - членами рабочей группы, однозначно рекомендуется оформление структурированного протокола МРТ заключения, включающего описательную часть (локализация, характеристики очагов, отсутствие или наличие патологического накопления КВ очагами), оценку динамики патологического процесса (появление, локализация и количество новых и/или увеличенных старых очагов в режимах Т2-ВИ и Т2FLAIR, накапливающих или не накапливающих КВ) и интерпретацию патологического процесса (типичная, атипичная или нетипичная для РС МРТ картина), на основе которого лечащий врач может принимать решения о дальнейшей тактике ведения пациента. Без оформления структурированного протокола МРТ заключения услуга проведения МРТ исследования считается выполненной некачественно.

• У пациентов с подозрением на РС при наличии симптомов неврита зрительного нерва в настоящий момент или в анамнезе в качестве дополнительного метода исследования рекомендуется использовать дополнительные инструментальные методы диагностики: регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные), магнитно-резонансная томография глазницы для объективизации эпизода зрительных нарушений [58,59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Чувствительность определения очаговых изменений зрительного нерва на МРТ составляет до 93%[58]. Наличие контрастируемого очага демиелинизации в зрительном нерве связано с более тяжелым течением неврита зрительного нерва и менее благоприятным прогнозом восстановления зрения [58]. В исследовании Frederiksenи соавт. чувствительность диагностики замедления проведения вызванных потенциалов при неврите зрительного нерва составила 77%, амплитуда зрительных вызванных потенциалов коррелировали с остротой зрения [59]. Увеличение латентности было связано с наличием подтвержденного диагноза РС [59].

• Пациентам с подозрением на РС, при наличии симптомов неврита зрительного нерва в настоящий момент или в анамнезе, в качестве дополнительного метода исследования рекомендуется назначение оптической когерентной томографии глаза для определения истончения слоя нервных волокон и слоя ганглионарных клеток сетчатки [60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Наилучшая чувствительность метода достигается приблизительно через 3 месяца после перенесённого неврита зрительного нерва [49]. Атрофия слоя зрительных волокон сетчатки является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении прогрессирования инвалидизации [61]. В систематическом обзоре Britzeи соавт. показано, что атрофия слоя ганглионарных клеток проявляется раньше, чем атрофия слоя зрительных волокон сетчатки и лучше предсказывает восстановление функции зрения [62].

Терапия РС состоит из трех составляющих компонентов: 1) терапия обострений РС, 2) препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) и 3) симптоматическая терапия (коррекция отдельных симптомов заболевания). В настоящее время препаратов, с доказанным нейропротективным и нейрорепаративным эффектом при РС не зарегистрировано.

3.1 Терапия обострений РС

• При наличии у пациента с РС клинических признаков обострения РС, подтвержденных объективно врачом-неврологом (вне зависимости от факта выполнения МРТ центральной нервной системы  и/или при наличии активности по данным МРТ) рекомендуется терапия обострения РС c целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС и уменьшения их продолжительности [63,64] (Приложение Б. Алгоритм 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• В качестве терапии обострения РС у пациентов с РС рекомендуется использование глюкокортикоидов (ГК) в высоких дозах с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС [63–65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: До начала терапии глюкокортикоидами (ГК) следует учитывать возможные побочные эффекты использования ГК.

• При наличии у пациентов с РС обострения РС в ситуации, когда риски терапии обострения РС превышают возможную пользу терапии, рекомендуется воздержаться от терапии обострения РС по совместному решению врача-невролога и пациента с РС с целью предотвращения побочных эффектов терапии обострения РС (критерии оценки тяжести обострения представлены в Приложении А3.12) [63].

 

Комментарий: Лечащий врач может обсуждать с пациентом возможность не применять глюкокортикоиды для лечения неинвалидизирующих обострений или обострений, с момента начала которых прошел продолжительный период времени (например, больше 3 месяцев). По данным исследования Национального института здравоохранения Великобритании, исследования эффективности глюкокортикоидов по сравнению с плацебо, как правило, имели низкое качество [63]. По данным метаанализа Millerc соавт., разница клинического эффекта глюкокортикоидов составила лишь 0,76 балла EDSS по сравнению с группой плацебо в конце лечения по сравнению с исходным уровнем [64]. Решение о воздержании от терапии обострения должно приниматься только совместно с пациентом. Freedmanи соавт. предложена классификация, позволяющая определить степень тяжести обострения с целью дальнейшей маршрутизации помощи пациенту (Приложение А3.12) [66].

• С целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС у пациентов с РС с 18 лет включительно в качестве лекарственного препарата первого выбора  рекомендуется использовать метилпреднизолон**для внутривенного применения в режиме пульс-терапии в дозе 1000 мг в течение 3 - 5 дней (максимально – 7) [65,67–69].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Для пациентов с РС младше 18 лет доза метилпреднизолона**для внутривенного применения в режиме пульс-терапии рассчитывается исходя из веса ребенка: 500 мг при весе 25 - 40 кг, 750 мг при весе 40 - 55 кг, 1000 мг при весе свыше 55 кг [70–72].

 

Комментарий: Рандомизированное исследование LaMantiaи соавт. и систематический обзор с применением метаанализа Citterio с соавт. демонстрируют, что внутривенное введение метилпреднизолона** при обострении РС в режиме пульс-терапии способствовало значимому снижению показателя EDSS через 4 - 5 недель [65,69].

• В случае невозможности использования метилпреднизолона** с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС у пациентов с РС (с 18 лет) рекомендуется использование #дексаметазона** для внутривенного капельного применения по схеме: 8 мг в сутки в течение 7 дней, затем 4 мг в сутки в течение 4 дней, затем 2 мг в сутки в течение 3 дней [69].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Приведенное РКИ имело малый размер выборки и не продемонстрировало статистически значимых преимуществ терапии #дексаметазоном** перед терапией метилпреднизолоном** при оценке показателя EDSS через 7 и 15 дней после терапии [69]. Количество пациентов без обострений РС через 1 год после терапии обострения РС в группе высокодозного метилпреднизолона** было статистически значимо выше, чем в группе #дексаметазона**.

• В случаях, затрудняющих проведение терапии обострений РС парентеральными глюкокортикоидами, для пациентов с РС (с 18 лет) с обострением РС рекомендуется использование пероральных (таблетированных) глюкокортикоидов в эквивалентных суточных дозах (эквивалентных 1000 мг метилпреднизолона**) в течение 3 - 5 дней с целью уменьшения продолжительности и выраженности симптомов обострения РС [65,68,73–77].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Нет достоверных данных о статистически значимых различиях в эффективности и безопасности парентеральных и пероральных глюкокортикоидов в эквивалентных дозах в качестве терапии обострения РС в течение 5 дней. Однако, мощность исследований, включённых в мета-анализ, была ограниченной, а результаты не везде были согласованными, что не позволяет сделать окончательный вывод об однозначной эквивалентности данных типов терапии [65,68,73–77].

• У пациентов с РС (с 18 лет) при терапии обострений РСс использованием пероральных (таблетированных) глюкокортикоидовальтернативно внутривенному введению метилпреднизолона** не рекомендуется применение длительных курсов пероральных глюкокортикоидов (более 5 дней), в том числе с постепенным снижением дозы, с целью предотвращения развития побочных эффектов длительной терапии пероральными глюкокортикоидами [69,73,74].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Более длительные курсы терапии глюкокортикоидами не являются более эффективными по сравнению с курсом продолжительностью до 5 дней [69,73,74].

• Пациентам с РС с 18 лет в  случае неэффективности курса терапии глюкокортикоидами рекомендуется применение высокообъемного плазмафереза в количестве до 7 сеансов для терапии обострения РС [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Эффективность плазмафереза в качестве дополнительной терапии для пациентов, у которых терапия глюкокортикоидами при обострении РС оказалась неэффективной, продемонстрирована в некоторых рандомизированных клинических исследованиях [79,80].

• Пациентам с РС младше 18 лет в случае неэффективности курса терапии глюкокортикоидами рекомендуется применение высокообъемного плазмафереза в количестве до 7 сеансов для терапии обострения РС [78–80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с РС младше 18 лет при обострении РС рекомендуется применение #иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного приема в курсовой дозе 2 г/кг веса в течение 5 дней с целью уменьшения продолжительности и выраженности симптомов обострения РС при наличии противопоказаний к приему глюкокортикоидов [70,81,82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: #Иммуноглобулин человека нормальный** для внутривенного введения может рассматриваться как альтернативный метод лечения обострений РС у пациентов младше 18 лет, когда прием глюкокортикоидов противопоказан. Введение иммуноглобулинов может уменьшать выраженность воспаления путем снижения уровня цитокинов и связывания антител против миелина путем блокирования Fc рецепторов, а также стимулировать ремиелинизацию [83,84]. Ряд репортированных случаев лечения детей с демиелинизирующими заболеваниями (РС, ОРЭМ) сообщают о возможной эффективности применения иммуноглобулинов для внутривенного введения, однако контролируемых исследований надлежащего качества не опубликовано [81,82].

3.2 Терапия, изменяющая течение РС

• Всем пациентам с РС перед назначением терапии, изменяющей течение РС, рекомендуется установить тип течения и уровень инвалидизации по шкале EDSS (Приложение Г2) [9].

 

• Всем пациентам с 18 лет с ремиттирующим РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов, не соответствующих критериям быстропрогрессирующего рассеянного склероза, с целью снижения риска подтвержденного прогрессирования инвалидизации и развития ВПРС (Приложение А3.7, Приложение Б. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4) при первом назначении терапии ПИТРС рекомендуется максимально раннее назначение ПИТРС первой линии: интерферон бета-1а** (для п/к введения), интерферон бета-1b**, глатирамера ацетат**, диметилфумарат**, терифлуномид**[85–92].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

или

интерферон бета-1а** (для в/м введения) [94]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

или

пэгинтерферон бета-1a** [93,96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Раннее назначение терапии ПИТРС способствует снижению риска прогрессирования инвалидизации и развития ВПРС [92].

• Интерферон бета-1а** 30 мкг для внутримышечного введения 1 раз в неделю рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Интерферон бета-1а** 44 мкг подкожно 3 раза в неделю рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [88].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Интерферон бета-1b** 250 мкг подкожно через день рекомендуются пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [86].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пэгинтерферон  бета-1а** (пегилированный интерферон) 125 мкг подкожно 1 раз в 14 дней рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [93,96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Глатирамера ацетат** 20 мг подкожно ежедневно или глатирамера ацетат** 40 мг подкожно 3 раза в неделю рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [86,87,97].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Терифлуномид** 14 мг перорально 1 раз в сутки рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [89].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Диметилфумарат** 240 мг перорально 2 раза в день рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [90,91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Всем пациентам с 12 лет с ремитирующим РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов, не соответствующих критериям быстропрогрессирующего рассеянного склероза, с целью снижения риска подтвержденного прогрессирования инвалидизации и развития ВПРС (Приложение А3.7, Приложение Б. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4) при первом назначении терапии ПИТРС рекомендуется максимально раннее назначение ПИТРС первой линии интерферон бета-1а** 30 мкг для внутримышечного введения 1 раз в неделю [282].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

или

интерферон бета-1а** 44 мкг подкожно 3 раза в неделю [95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Детям с 12 лет рекомендуется интерферон бета-1а** 30 мкг для внутримышечного введения 1 раз в неделю с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [282].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Детям с 12 лет рекомендуется Интерферон бета-1а** 44 мкг подкожно 3 раза в неделю с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендуется регулярно (не реже 1 раза в 6 месяцев) проводить оценку эффективности проводимой терапии ПИТРС. Терапию ПИТРС следует считать эффективной в случае наличия оптимального ответа на терапию (НДАЗ, «нет данных за активность заболевания»). При этом срок наблюдения и оценки эффективности должен соответствовать среднему сроку наступления эффекта для данного лекарственного препарата [98].

 

Комментарий: Критерий НДАЗ признается большинством экспертов как достоверный маркер ответа на терапию ПИТРС. В исследовании Rotsteinи соавт. выполнение критерия НДАЗ через 2 года терапии обладало положительным прогностическим значением в 78,3% в отношении отсутствия прогрессирования инвалидизации через 7 лет [99].

• Для оценки эффективности терапии ПИТРС у пациентов с РС с целью предотвращения отмены терапии ПИТРС до начала развития эффекта терапии ПИТРС рекомендуется использовать следующие сроки начала ожидаемого эффекта от терапии [86,100–102]:

o глатирамера ацетатом** – 9 - 12 месяцев;

o интерферонами бета-1a** и интерфероном бета-1b** – 3 - 6 месяцев;

o терифлуномидом**– 3 - 6 месяцев;

o диметилфумаратом** – 3 - 6 месяцев;

o натализумабом** - 3 - 6 месяцев;

o финголимодом** – 3 - 6 месяцев;

o алемтузумабом** – 24 месяца;

o окрелизумабом** – 12 месяцев;

o кладрибином** – 24 месяцев;

 

Комментарий: Исследования, направленные на определение сроков достижения эффективности ПИТРС, за исключением глатирамера ацетата**, не проводились. Для всех ПИТРС, за исключением глатирамера ацетата**, приведено мнение экспертов – членов рабочей группы. Рекомендация основана на данных отдельных РКИ, при этом сроки ожидаемого развития эффекта соответствуют срокам, в которые проводилась оценка эффективности терапии в представленных исследованиях. Исследования высокого методологического качества, в которых бы изучалось именно время наступления оптимального ответа на терапию, не проводились [87,100–102].

• Пациентам с РС, достигшим уровня EDSS ≥ 7,0 баллов, при отсутствии обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ в течение периода не менее 2 лет не рекомендуется продолжать терапию ПИТРС в связи с недоказанностью эффективности терапии в данной когорте пациентов и существенным повышением рисков побочных эффектов с целью предотвращения возможных побочных эффектов, связанных с терапией ПИТРС [25]. Решение о прекращении терапии ПИТРС должно приниматься только совместно с пациентом.

 

Комментарий: Исследований клинической эффективности ПИТРС в указанной когорте пациентов не проводилось, однако некоторые выводы можно сделать из анализа естественного течения заболевания. В исследовании Ahrweiller и соавт. показано, что частота обострений снижается на 46% каждые 5 лет после конверсии в ВПРС [103]. Похожие данные получены в исследовании Mateo Paz Soldan и соавт., которые показали, что в отобранной ими группе пациентов 91,6% обострений происходило в течение первых 5 лет после конверсии в ВПРС и 95,2% обострений развивалось до достижения возраста 55 лет [104]. При балле EDSS 6,0 и выше риск обострений и/или активности на МРТ ниже на 50%, поэтому отмена ПИТРС может не сопровождаться существенным риском возобновления клинической и радиологической активности РС [25].

• При развитии субоптимального ответа на терапию ПИТРС первой линии у пациента с РРС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов, при условии высокой комплаентности пациента и достаточного времени для развития эффекта терапии ПИТРС рекомендуется смена терапии ПИТРС в рамках первой линии ПИТРС (Приложение Б, Алгоритм 3, Приложение А3.7) [105–110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• При развитии резистентности на терапию ПИТРС первой линии у пациентов с РРС (ВАРС, «высокоактивный РС») с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов, при условии высокой комплаентности пациента, достаточного времени для развития эффекта терапии ПИТРС рекомендуется эскалация терапии на ПИТРС второй  линии (Приложение Б, Алгоритм 3, Приложение А3.7) [105–110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• При стойком субоптимальном ответе на терапию ПИТРС первой линии у пациентов с РРС (терапия проводилась двумя и более ПИТРС первой линии) рекомендуется эскалация терапии на ПИТРС второй линии (Приложение Б, Алгоритм 3, Приложение А3.7) [105–108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с 18 лет с быстропрогрессирующим РРС с уровнем EDSS≤ 6,5 баллов рекомендуются ПИТРС второй линии (Приложение Б, Алгоритм 3, Приложение А3.7):

натализумаб**[117–121]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

или

финголимод**[122,123]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1).

или

алемтузумаб**[110,125,126]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

или

окрелизумаб**[127,128]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

или

кладрибин**[102,129]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

или

#митоксантрон** [130].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с 10 лет с быстропрогрессирующим РРС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендуется назначение финголимода** 0,5 мг перорально один раз в день [122,124]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

• Натализумаб** 300 мг внутривенно 1 раз в 28 дней рекомендуется пациентам (с 18 лет) с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [117–121]. При применении натализумаба** у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.6).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Финголимод** 0,5 мг перорально один раз в день рекомендуется (с 10 лет) пациентам с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РС с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [122–124]. При применении финголимода** у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.7).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Алемтузумаб** 12 мг внутривенно 2 курса терапии (5 инфузий в 1-й год и 3 инфузии во 2-й год) рекомендуется пациентам (с 18 лет) с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [110,125,126]. При применении алемтузумаба** у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.8).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Окрелизумаб** 600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев рекомендуется пациентам (с 18 лет) с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [127,128]. При применении окрелизумаба** у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.9).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Кладрибин** в таблетках 10 мг (3,5 мг/кг массы тела пациента в течение 2 лет: 1,75 мг/кг на 1 курс лечения в год общей продолжительностью не более 10 дней каждый курс без приёма препарата в последующие 2 года) рекомендуется пациентам (с 18 лет) с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [102,129]. При применении кладрибина** у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.10).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• #Митоксантрон** рекомендуется при высокоактивном РРС (с 18 лет) при отсутствии альтернативы в качестве препарата резервной терапии в связи с негативным профилем безопасности (предельная относительно безопасная кумулятивная доза – 80 мг/м2) в дозировке 12 мг/м2 в/в на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида** каждые 3 месяца с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [130]. При применении #митоксантрона** у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.5).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Пациентам с РС с 18 лет с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов при использовании терапии ПИТРС второй линии (натализумаб**, финголимод**, окрелизумаб**, алемтузумаб**, кладрибин**, #митоксантрон**) и оптимальном ответе на терапию, в случае наличия высоких рисков нежелательных побочных реакций (НПР), угрожающих жизни пациента, или при наличии риска развития тяжелой инвалидизации в условиях продолжения данной терапии ПИТРС рекомендуется смена терапии на другой ПИТРС второй линии с соблюдением рекомендованных периодов переходов и планов управления рисками при смене [98].

 

Комментарий: Рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность смены терапии в рамках ПИТРС второй линии, не проводилось. Существует некоторый положительный опыт смены натализумаба**(в основном, из-за рисков ПМЛ) на окрелизумаб**, алемтузумаб**, финголимод** и кладрибин** при соблюдении сроков перевода [131–136].Однако исследование Vollmerи соавт. демонстрирует, что частота обострений может возрастать после смены натализумаба** на финголимод** при более продолжительном интервале переключения [137]. В исследовании Alpingи соавт. смена натализумаба** на #ритуксимаб** была более эффективной, чем на финголимод** [138].

• У пациентов с РС с 18 лет с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов при использовании терапии ПИТРС второй линии (натализумаб**, финголимод**, окрелизумаб**, алемтузумаб**, кладрибин**, #митоксантрон**), при условии высокой комплаентности пациента, достаточного времени для развития эффекта терапии ПИТРС, при отсутствии оптимального ответа на терапию ПИТРС рекомендуется смена терапии на другой ПИТРС второй линии с соблюдением рекомендованных периодов переходов и планов управления рисками при смене [98].

 

Комментарий: Рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность смены терапии в рамках ПИТРС второй линии, не проводилось. Эксперты-члены рабочей группы рассматривают смену терапии в рамках ПИТРС второй линии как способ добиться выполнения критерия оптимального ответа на терапию (НДАЗ) у пациентов с резистентностью к одному из ПИТРС второй линии. Выбор другого ПИТРС должен производиться с учетом спектра нежелательных явлений, предыдущего опыта пациента на терапии ПИТРС, сопутствующих заболеваний и текущей активности заболевания.

• Пациентам с 18 лет с ВПРС с обострениями с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями, но не с целью предотвращения прогрессирования РС рекомендуется назначение ПИТРС:

интерферон бета-1а** (для п/к введения) [139],

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

или

интерферон бета-1b** [139],

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

или

окрелизумаб** [127,128],

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

или

#митоксантрон** [130].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: LaMantinaи соавт. проанализировали 5 РКИ, в которых 3122 (1829 ИФН и 1293 плацебо) пациента, получавших лечение интерфероном бета-1а**или интерфероном бета-1b**, соответствовали критериям ВПРС. Включенная популяция была гетерогенной с точки зрения исходных клинических характеристик заболевания, в частности доля пациентов с ВПРС с обострениями колебалась от 72% до 44% [139].Интерфероном бета-1а**или интерфероном бета-1b** не снижали риск прогрессирования, сохранявшегося в течение 6 месяцев после трех лет лечения. Анализ установил достоверное снижение риска прогрессирования заболевания через 3 месяца и риска развития новых обострений через три года. Риск развития новых активных очагов в головном мозге со временем снижался, но эти данные были получены в результате единичных исследований МРТ, выполненных в подгруппах пациентов; несмотря на отсутствие влияния на прогрессирование, рентгенологические данные подтверждали влияние на параметры МРТ [139].

• Интерферон бета-1b** 250 мкг подкожно через день рекомендуется пациентам с ВПРС с обострениями с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями, но не с целью предотвращения прогрессирования РС [139].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Несмотря на снижение частоты обострений у пациентов с ВПРС с активностью, терапия интерфероном бета-1b** не замедляла прогрессирование инвалидизации в течение нескольких лет по сравнению с плацебо, что подтверждено данными крупного метаанализа [139].

• Интерферон бета-1а** 44 мкг подкожно 3 раза в неделю рекомендуется пациентам с ВПРС с обострениями  с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями, но не с целью предотвращения прогрессирования РС [139].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Несмотря на снижение частоты обострений у пациентов с ВПРС с активностью, терапия интерфероном бета-1а** не замедляла прогрессирование инвалидизации в течение нескольких лет по сравнению с плацебо, что подтверждено данными крупного мета-анализа [139].

• Окрелизумаб** 600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев рекомендуется пациентам с ВПРС с обострениями и уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов (с 18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [127,128]. При применении окрелизумаба** у пациентов с ВПРС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.9).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Безопасность и эффективность окрелизумаба** не исследовалась у пациентов старше 55 лет. У таких пациентов окрелизумаб** следует использовать с осторожностью.

• #Митоксантрон** рекомендуется пациентам с ВПРС c обострениями с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов (с 18 лет) в качестве препарата резервной терапии при отсутствии альтернативы в связи с негативным профилем безопасности (предельная относительно безопасная кумулятивная доза – 80 мг/м2) в дозировке 12 мг/м2 в/в на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида** каждые 3 месяца с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [130]. При применении #митоксантрона** у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.5).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

• Пациентам с ППРС с 18 летс уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендуется назначение окрелизумаба**с целью предотвращения прогрессирования РС [140].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Безопасность и эффективность окрелизумаба** не исследовалась у пациентов младше 18 лет и старше 55 лет. У таких пациентов окрелизумаб** следует использовать с осторожностью. У пациентов с уровнем EDSS ≥ 7,0 баллов эффективность и безопасность окрелизумаба** не исследовалась.

• Окрелизумаб** 600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев рекомендуется пациентам с ППРС и уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов (с 18 лет) с целью предотвращения прогрессирования РС [140]. При применении окрелизумаба** у пациентов с ППРС с целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.9).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

3.2. Хирургическое лечение

Не предусмотрено

3.3. Иное лечение

Симптоматическая терапия является одной из важнейших составляющих лечения РС, рациональное использование препаратов позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов. Симптоматическая терапия назначается любым медицинским специалистом по профилю своей деятельности. Назначение симптоматической терапии не зависит от получения или не получения пациентом ПИТРС, и индивидуально назначается в зависимости от стадии и типа течения заболевания.

Коррекция синдрома хронической усталости

• Пациентам с РС (с 18 лет) для лечения синдрома хронической усталости рекомендуется использование #амантадина** в дозе 200 мг в сутки [141].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: метаанализ Yangи соавт. показал, что амантадин** был наиболее эффективным средством для лечения синдрома хронической усталости, однако исследования высокого качества, подтверждающие это, отсутствуют [136].

• Пациентам с РС (с 18 лет) для лечения синдрома хронической усталости рекомендуется #левокарнитин в дозе 1 г 2 раза в сутки [141].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: метаанализ Yangи соавт. показал, что #левокарнитин был эффективен у некоторых пациентов с синдромом хронической усталости, однако все исследования были низкого качества [136].

Коррекция нарушений мочеиспускания у пациентов с рассеянным склерозом

• У  пациента с РС (с 18 лет) с синдромом гиперактивности мочевого пузыря, проявляющегося частыми императивными позывами к мочеиспусканию или недержанием мочи, с целью коррекции расстройств мочеиспускания, рекомендуется использование оксибутинина 5 мг 2 - 3 раза в сутки, или #толтеродина 2 - 4 мг 1 раз в сутки [142, 285].

 

Комментарий: М-холиноблокаторы(G04BD средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи)являются наиболее распространенным средством для лечения синдрома гиперактивности мочевого пузыря при РС [142]. Однако, данных по их эффективности при РС пока недостаточно, а Кокрановский обзор с применением мета-анализа демонстрирует отсутствие статистически значимого эффекта в улучшении симптомов гиперактивности мочевого пузыря [143]. Тем не менее, данные отдельных клинических исследований демонстрируют эффективность М-холиноблокаторовв лечении синдрома гиперактивности мочевого пузыря [144–146].

• У пациента с РС (с 18 лет) с синдромом гиперактивности мочевого пузыря, проявляющегося частыми императивными позывами к мочеиспусканию или недержанием мочи, с целью коррекции расстройств мочеиспускания, рекомендуется использование #десмопрессина** 10 - 100 мкг 1 р/сутки [147,148, 285].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: #Десмопрессин** показал эффективность в исследовании Valiquetteи соавт., уменьшив процент ночей с никтурией с 97% до 66%, а также в исследовании Hiltonи соавт., снизив частоту позывов к мочеиспусканию [147,148]. Все исследования были низкого качества.

• У пациента с РС (с 18 лет) с затруднением опорожнения мочевого пузыря вследствие синдрома сфинктерно-детрузорной диссинергии рекомендуется использование альфа-адреноблокаторов (тамсулозин** 0,4 г 1 раз в сутки, доксазозин** 2 - 8 мг в сутки) с целью коррекции расстройств мочеиспускания [149,150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Положительный эффект при задержке мочеиспускания был показан в ряде исследований при рассеянном склерозе и других неврологических заболеваниях [149,150].

• У пациента с РС (с 18 лет) с синдромом гиперактивности мочевого пузыря, проявляющегося частыми императивными позывами к мочеиспусканию или недержанием мочи, и резистентности к пероральным и интраназальным лекарственным препаратам рекомендуется использование препаратов ботулинического токсина типа А** в виде интравезикальных инъекций по назначению врача-уролога с целью коррекции расстройств мочеиспускания [149–153].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Интравезикальное введение ботулинического токсина типа A** приводило к увеличению максимального объема мочевого пузыря, уменьшению частоты позывов в течения дня и ночи, уменьшению количества эпизодов недержания мочи, а также частоты использования впитывающего белья [152–156]. Большинство исследований были проведены в смешанных группах, включая пациентов с различными причинами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, что осложняет заключение вывода об эффективности метода лечения при рассеянном склерозе.

Коррекция нарушений мышечного тонуса

• У пациента с РС (с 18 лет) с синдромом спастичностис целью снижения мышечного тонуса рекомендуется использование:

баклофена** [159 - 164]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

или

тизанидина**[158]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

или

толперизона (доза подбирается индивидуально с учетом переносимости и эффективности) [157].

 

Комментарий: Систематический обзор клинических исследований сообщает об эффективности использования данных препаратов для коррекции спастического гипертонуса [158].

• В случае непереносимости либо неэффективности терапии баклофеном**, тизанидином** или толперизоном у пациентов с РС (с 18 лет) с синдромом спастичности рекомендуется использование #габапентина (доза подбирается индивидуально с учетом переносимости и эффективности) с целью снижения мышечного тонуса [158,165,166].

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – 2).

• У пациента с РС (с 18 лет) с локальным спастическим гипертонусом мышц и неэффективности пероральной терапии спастичности рекомендуется применение препаратов ботулинического токсина типа A** внутримышечно обученным специалистом для облегчения передвижения пациента, манипуляций рукой или улучшения возможности обслуживания / самообслуживания [158,167–174].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Клинические исследования Hymanи соавт. и Gusevи соавт. продемонстрировали уменьшение выраженности нижнего спастического парапареза у пациентов с EDSS ≥ 7,0 баллов [168,169]. Введение ботулинического токсина типа A** в приводящие мышцы бедра увеличило объем движений в тазобедренном суставе, уменьшило выраженность спастического гипертонуса, боль в мышцах ног и облегчило проведение гигиенических мероприятий. Исследование Graciesи соавт. на менее инвалидизированной смешанной популяции пациентов (включая РС) с нижним спастическим парапарезом показало, что введение ботулинического токсина типа A** увеличило скорость ходьбы [170]. Ограниченные данные в смешанных популяциях существуют в отношении влияния ботулинического токсина типа A** на гипертонус мышц рук при РС [171–173]. На сегодняшний день не получено данных, что действие и спектр НПР ботулинического токсинатипа А** отличается при лечении спастичности при РС по сравнению с другими нозологиями.

• У пациентов с РС (с 18 лет) с такими симптомами и/или синдромами, как боль, синдром беспокойных ног, бессонница лечение рекомендуется осуществлять в соответствии с общими рекомендациями для таких синдромов и симптомов с целью их коррекции [175–177].

 

Комментарий: Специальных исследований при РС по данному вопросу не проводилось. В настоящий момент, лечение указанных синдромом подразумевает использование общих рекомендаций, не специализированных для лечения РС.

• Пациентам с РС рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию усилиями мультидисциплинарной бригады специалистов с целью снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и улучшения качества жизни [178,179].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Клинические исследования с умеренной доказательностью демонстрируют положительный эффект от мультидисциплинарной реабилитации.

• Пациентам с РС с 18 лет рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию в рамках специализированного отделения нейрореабилитации в течение 3 - 5 недель с целью снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и улучшения качества жизни [179–182].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Клинические исследования применения мультидисциплинарного подхода к реабилитации демонстрируют краткосрочную эффективность (до 12 недель) в рамках стационарного пребывания в течение 3 - 5 недель для показателей активности и участия и уменьшения имеющегося неврологического дефицита [179–181]. Данные исследований подтверждают со слабой силой доказательности, что интенсивная стационарная реабилитация превосходит по эффективности амбулаторную реабилитацию в краткосрочной перспективе (через 3 месяца) [182].

• Пациентам с РС, недавно перенесшим обострение c неполным регрессом симптомов, рекомендуется проведение мультидисциплинарной реабилитации с целью уменьшения неврологического дефицита, ограничений активности и участия [181,183,184].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: В систематическом обзоре 3 исследований (включая 1 рандомизированное плацебоконтролируемое исследование) показана эффективность мультидисциплинарной реабилитации в условиях круглосуточного стационара или дневного стационара при давности возникновения симптомов не более 5 месяцев [181,183,184].

• Всем пациентам с РС рекомендуется проводить оценку эффективности реабилитации валидированными объективными методами с использованием тестов, шкал и опросников для оценки ходьбы, баланса, функции рук, повседневной жизнедеятельности и качества жизни. Оценка должна проводиться до начала и после завершения реабилитации [185–187].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4 (сложившаяся клиническая практика)).

Комментарий: Объективные методики оценки могут включать тесты оценки ходьбы (тест 6-минутной или 2-минутной ходьбы, тест 25 шагов, индекс мобильности Ривермид и др.), тесты оценки баланса (шкала баланса Берг, тест «Встань и иди» и др.) [185,186], тест функциональной независимости (FIM), тест 9 колышков и отверстий, тест руки Френчай, опросник оценки качества жизни (SF-36) (Приложения Г3 - Г8). Методы оценки должны применяться в зависимости от клинической ситуации, но целесообразно использование набора тестов для оценки всего спектра нарушений. Исследования по эффективности реабилитации рассеянного склероза с применением оценки до вмешательства и после по сравнению с отсутствием оценок не проводились. Однако, сложившаяся клиническая практика подтверждает важность регулярного тестирования и оценки эффективности реабилитации для врачей, пациентов, страховых компаний и государства [187]. Многим методикам требуется адаптация и валидация в условиях российской клинической практики.

• После курса реабилитации в рамках круглосуточного стационара, пациентам с РС с любым типом течения рекомендуется долгосрочная (до 6 недель) реабилитация в условиях реабилитационного дневного стационара или на дому (до 12 недель) для уменьшения инвалидизации, улучшения показателей активности и участия, а также качества жизни [179,188–190].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Существуют ограниченные доказательства эффективности высокоинтенсивного реабилитационного вмешательства в течение 6 недель в амбулаторных условиях для улучшения показателей участия и качества жизни через 12 месяцев [179]. Для долгосрочных вмешательств амбулаторно или на дому существуют убедительные доказательства улучшения качества жизни пациентов [188–190].

• Рекомендуется при кодировании реабилитационного диагноза пациентов с РС специалистам по медицинской реабилитации выставлять диагноз в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) c целью унифицированного обозначения всех имеющихся нарушений пациента, а также для улучшения междисциплинарного взаимодействия [191–194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Постановка реабилитационного диагноза с помощью МКФ занимает центральное место при планировании реабилитации. Опираясь на рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), специально для РС были разработаны и валидированы ключевые разделы МКФ для РС (ICFCoreSet) [191–194]. Их использование помогает объективизировать состояние пациента и сформировать план реабилитации [191].

• Пациентам с РС рекомендуется физическая реабилитация в качестве обязательного компонента реабилитационных программ для снижения инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и качества жизни [178,190].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Существующие данные с высокой степенью доказательности подтверждают эффективность физических методов реабилитации (например, лечебной физкультуры, кинезотерапии, роботизированной механотерапии, гидрокинезотерапии) для улучшения показателей активности и участия, повышения мышечной силы, способность пациента к передвижению, независимости, аэробной выносливости, снижает утомляемость и улучшает показатели качества жизни [178,190]. Никакой из методов не обладает существенным преимуществом перед остальными.

• Пациентам с РС для уменьшения мышечной слабости и утомляемости рекомендуется физическая реабилитация, в особенности, с использованием тренировок на выносливость, силовых тренировок, роботизированной механотерапии, йоги, лечебной физкультуры в бассейне, спортивного скалолазания [178,195–200].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Полученные данные клинических исследований и их мета-анализа указывают на эффект физической реабилитации для уменьшения утомляемости. Наибольшую эффективность продемонстрировали тренировки на выносливость, силовые тренировки, роботизированная механотерапия, йога, тренировки баланса и смешанные методики [178,195]. Механизмом, определяющим эффективность физической реабилитации при утомляемости, является улучшение состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прямой нейропротективный эффект реабилитации и нормализация работы гипоталамо-гипофизарной оси, которая, как считается, вовлечена в патогенез утомляемости при РС [195–198]. Исследования по оценке эффекта на утомляемость проводились в основном у пациентов с уровнем EDSS < 6,0 баллов. Эффективность подобных методик у более инвалидизированных пациентов не изучалась, однако, при наличии возможности, физическая реабилитация должна проводиться пациентам с любым уровнем EDSS [178]. Лечебная физкультура в бассейне и гидрокинезотерапия показали эффективность в уменьшении утомляемости, мышечной силы, депрессии и качества жизни [201,202]. Небольшие рандомизированные клинические исследования по спортивному скалолазанию демонстрируют снижение утомляемости и увеличение мышечной силы [203]. Интенсивность и продолжительность вмешательства следует выбирать индивидуально для каждого пациента. Никакой из методов не обладает существенным преимуществом перед остальными.

• Пациентам с РС для уменьшения общей (не мышечной) утомляемости рекомендуется назначение специализированной индивидуальной программы реабилитации с использованием когнитивной поведенческой терапии, обучения принципам сохранения энергии, а также проведение тренингов по формированию режима дня [178,200,204].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Данные исследований с применением метаанализа с высокой достоверностью отмечают эффективность специализированных программ, направленных на борьбу с утомляемостью, включающих когнитивную поведенческую терапию и обучение принципам сохранения энергии [178,200]. Неоднозначные данные существуют в отношении использования охлаждающих жилетов [204].

• Пациентам с РС рекомендуется включение эрготерапии в программы реабилитации с целью уменьшения ограничений активности и участия, улучшения качества жизни [205].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Ряд РКИ низкого качества демонстрирует эффективность некоторых подходов в эрготерапии для улучшения показателей активности и участия, утомляемости и качества жизни. При включении эрготерапии в программы реабилитации следует прежде всего рассматривать такие методы как обучение и консультирование пациентов и программы сохранения энергии, имеющие доказательную базу при РС [205].

• Пациентам с РС рекомендуется мультидисциплинарная холистическая реабилитация верхних конечностей для уменьшения степени нарушений их функций, ограничения активности и участия. Наиболее эффективными вмешательствами могут считаться роботассистированная реабилитация, лечебной физкультуры и эрготерапия [206].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Исследования демонстрируют улучшение показателей реализации и капаситета (в структуре МКФ) верхних конечностей после проведения комплексной мультидисциплинарной и роботассистированной реабилитации [206]. Лечебная физкультура и тренировки на выносливость показали улучшение показателей функций верхних конечностей, но не активности и участия [206].

• Пациентам с РСс 18 лет рекомендуется обучение навыкам самообслуживания, консультирование по адаптации среды, по вопросам трудоустройства с учетом имеющихся ограничений, а также подбор необходимых технических средств реабилитации для уменьшения степени выраженности ограничений, социальной дезадаптации и снижения качества жизни [207]. Консультации рекомендуется проводить эрготерапевтам, врачам по физической и реабилитационной медицине и социальным работникам.

 

• В процессе реабилитации рекомендуется проводить консультации и обучение с родственниками пациентов с РС для уменьшения ограничений активности и участия пациента, обучения родственников уходу за инвалидизированным пациентом и профилактики психологического выгорания родственников инвалидизированных пациентов [208]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с РС с 18 лет для коррекции нарушений баланса и ходьбы, а также профилактики падений рекомендуются баланстерапия, роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга [202,209–217].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Клинические исследования и данные систематических обзоров выявили слабый или умеренный положительный эффект на показатели баланса при использовании индивидуальных и групповых упражнений для тренировки баланса [209], совмещенных с йогой [210], ЛФК в бассейне [202], упражнениями для зрения [211], сенсорной интеграцией [212], а также при использовании стабилометрических платформ с обратной связью для тренировки баланса [213]. В метаанализе использование виртуальной реальности продемонстрировало эффективность, сопоставимую с традиционными методиками [214]. Клинические исследования с использованием роботассистированной тренировки ходьбы продемонстрировали значимое улучшение некоторых показателей баланса [215]. Клинические исследования умеренного и слабого методологического качества демонстрируют улучшения баланса и ходьбы после применения экзоскелетассистированной реабилитации [216,217]. Ни один из методов не имеет научно-обоснованного предпочтения перед остальными.

• Пациентам с РС с 18 лет с синдромом свисающей стопы рекомендуется применение функциональной электростимуляции для увеличения скорости ходьбы [218].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Систематический обзор с применением мета-анализа продемонстрировал значимое увеличение скорости ходьбы при применении функциональной электростимуляции мышц передней поверхности голени при синдроме свисающей стопы [218].

• Пациентам с РС с 18 лет с синдромом спастического гипертонуса рекомендуются следующие немедикаментозные методы с целью коррекции спастического гипертонуса, болевого синдрома, профилактики и лечения суставных контрактур: физические упражнения на растяжение и сокращение мышц-агонистов и антагонистов (отдельно или в сочетании с инъекциями ботулинического токсина типа А**), транскраниальная магнитная стимуляция, ношение индивидуальных ортезов покоя, гипсование и обучение стратегиям поведения в повседневной жизни с целью уменьшения спастического гипертонуса мышц, увеличения объема активных и пассивных движений, уменьшения болевого синдрома [219].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Систематический анализ данных рандомизированных клинических исследований выявил низкое качество проведенных исследований [219]. Тем не менее, ряд исследований демонстрируют краткосрочную (до 1 недели) или среднесрочную (до 6 месяцев) эффективность от проведения лечебной физкультуры (отдельно или в сочетании с инъекциями ботулинического токсина типа А**), транскраниальной магнитной стимуляции[219]. Не показали эффективности методы чрескожной электрической стимуляции нервов, вибрация всего тела, спортивное скалолазание и йога [219]. Исследования демонстрируют недостаточно согласованные данные по эффективности использования индивидуальных ортезов покоя и гипсования при инсульте или при других приобретенных повреждениях головного мозга, однако в большинстве публикаций отмечен значимый положительный эффект от вмешательства в отношении объема активных и пассивных движений, уменьшения болевого синдрома [220–222].

• Пациентам с РС, получающим терапию ботулиническим токсином типа А** для уменьшения спастического гипертонуса мышц верхних и нижних конечностей, рекомендуется дополнительное применение физических методов реабилитации для уменьшения гипертонуса и увеличения объема пассивных и активных движений пораженных конечностей [223].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Систематический обзор с применением метаанализа демонстрирует с умеренной степенью доказательности эффективность сочетания упражнений на растяжение и терапии, вызванная ограничением движения, с инъекциями ботулинического токсина типа А** [223]. Стоит отметить, что выраженность эффекта от данных мероприятий не высока, но превышает эффект от применения только инъекций ботулинического токсина типа А**.

• Пациентам с РС с 18 лет с нарушениями речи и глотания рекомендуется ранняя комплексная медико-логопедическая процедура при дисфагии, медико-логопедическая процедура при дизартрии, разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации,  обучение компенсаторным стратегиям и альтернативным способам коммуникации с целью уменьшения выраженности нарушений речи и глотания, улучшения дыхания, профилактики аспирации и снижения ограничений активности и участия [207].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Всем пациентам с РС, проходящим реабилитацию на амбулаторном или стационарном этапе, рекомендуется комплексное клинико-психологическое нейропсихологическое обследование с целью выявления нарушений памяти, внимания или других когнитивных функций. В ряде случае может быть рекомендован совместный осмотр эрготерапевта и медицинского психолога (нейропсихолога) [224].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Большая часть пациентов с РС имеют нарушения когнитивных функций, что снижает качество жизни и влияет на инвалидизацию при РС [224]. Для коррекции нарушений требуется предварительная оценка выраженности нарушений.

• Пациентам с РС при выявлении объективного снижения показателей когнитивных функций по данным стандартизированных тестов рекомендуется нейропсихологическая реабилитация когнитивных функций с использованием холлистического подхода и/или специализированных когнитивных тренингов (в том числе в электронной форме) [224–226].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Систематический обзор данных исследований с применением метаанализа выявил слабый положительный эффект от проведения нейропсихологической реабилитации, при этом часть исследований имели низкое качество. Результаты некоторых метаанализов конфликтуют с результатами других [224–226]. Исследования демонстрируют значимое улучшение показателей кратковременной и долговременной памяти, внимания, объема памяти и уменьшение депрессии после реабилитации [224,225]. Учитывая отсутствие доказанного эффекта на когнитивные функции от медикаментозной терапии, нейропсихологическую реабилитацию следует рассматривать как единственный доказанный метод улучшения когнитивных функций в настоящий момент. Продолжительность и виды вмешательства могут отличаться. В настоящий момент недостаточно данных, что определить преимущественную эффективность одного метода над другим [226].

• Пациентам с РС с 18 лет, проходящим реабилитацию на амбулаторном или стационарном этапе, рекомендуется консультация медицинского психолога и клинико-психологическое психодиагностическое обследование  с целью выявления депрессии, тревожного синдрома, суицидальных наклонностей, нарушений мотивации и других эмоционально-волевых нарушений, а также для принятия решения о необходимости консультации врача-психиатра [227–229].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Депрессия и тревога являются частыми психологическими нарушениями при РС, приводя к снижению качества жизни, риску суицида и снижению комплаентности [227–229].

• Пациентам с РС при выявлении депрессивного синдрома по данным обследования медицинского психолога, рекомендуется индивидуальное клинико-психологическое консультирование, индивидуальная психотерапия и групповая психотерапия с целью снижения выраженности депрессии и улучшения качества жизни [230–232].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Систематический обзор данных клинических исследований среднего качества (не все первичные конечные точки и выводы согласованы) с применением метаанализа демонстрирует снижение уровня депрессии от применения психологического консультирования и когнитивной поведенческой терапии индивидуально и в группе [232]. Недостаточно данных представлено по эффективности психологического вмешательства для уменьшения тревожного синдрома.

• Пациентам c РСс 18 лет рекомендуется проведение телемедицинской реабилитации для коррекции нарушений функций, улучшения показателей активности и участия (в структуре МКФ), уменьшения выраженности инвалидизации, уменьшения утомляемости и улучшения качества жизни [233].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Телемедицинская реабилитация может применяться в комплексном оказании помощи пациентам с РС. Очевидным преимуществом телереабилитации является возможность использования этого метода для наблюдения и контроля эффективности реабилитации у пациентов, проживающих удаленно. Исследования демонстрируют низкий уровень доказательности для проведенных вмешательств: в 9 РКИ, включенных в метаанализ, использовали различные виды и продолжительность вмешательств. Реабилитационные телемедицинские мероприятия включали физические упражнения, образование пациентов, поведенческую терапию и программы, направленные на снижение симптомов [233].

• Пациентам с РС при недержании мочи рекомендуются физические методы реабилитации с целью уменьшения выраженности дисфункции мочевого пузыря и улучшения качества жизни [234].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Рандомизированные клинические исследования выявили положительный эффект на показатели непроизвольного мочеиспускания и качества жизни при использовании физических упражнений для тренировки мышц малого таза, упражнений с применением биологической обратной связи c помощью электронейромиографии, стимуляции большеберцового нерва, стимуляции мышц тазового дна [234], совмещенных с ЛФК.

Доказательных исследований по методам профилактики рассеянного склероза не проводилось. Вопросы первичной профилактики являются наиболее значимыми для людей, имеющих высокий риск развития РС, а именно – для родственников пациентов РС первой степени родства, пациентов с клинически изолированным синдромом, радиологически изолированным синдромом, носителями генетических маркеров РС (HLA-DR-1.15). Несмотря на отсутствие обширных исследований, отдельные эпидемиологические работы по методу случай-контроль показывают ассоциацию некоторых факторов риска с высокой частотой развития РС. К таким факторам относятся, курение, недостаток витамина Д, вирусные инфекции, хронический психоэмоциональный стресс.

Вторичная профилактика включает в себя профилактику активности РС (клиническую, радиологическую) и прогрессирования, а также управление рисками на ПИТРС, согласно утвержденному плану.  Значимым считается правильное ведение беременности и родов, ограничение вакцинирования и инсоляции, диетические рекомендации, своевременная коррекция психоэмоциональных нарушений (особенно депрессии и тревоги) [235,236].

• Пациента с РС рекомендуется взять на диспансерное наблюдение в рамках специализированной амбулаторной неврологической службы, организованной либо в виде специализированного клинико-диагностического кабинета/отделения или специализированного неврологического центра по оказанию помощи пациентам с демиелинизирующими заболеваниями, с целью эффективного наблюдения и сопровождения [237.].

 

Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета рассматривается экспертами - членами рабочей группы как единственно эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях.

• Пациентам с РС рекомендуется плановый диспансерный осмотр проводить не реже чем 1 раз в 6 месяцев, с целью актуализации типа течения и стадии болезни, оценки прогрессирования, оценки эффективности ПИТРС, оценки безопасности терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики ведения [238,239].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Осмотр у специалиста по РС не реже 1 раза в 6 месяцев рассматривается экспертами-членами рабочей группы как достаточно эффективная мера для контроля эффективности и переносимости терапии, контроля над течением заболевания.

• Пациентам с РС при появлении новой неврологической симптоматики или значимого ухудшения имеющейся симптоматики длительностью свыше 24 часов рекомендуется проведение неврологического осмотра на предмет наличия обострения. При осмотре проводится объективизация имеющихся жалоб, исключение наличия инфекционного заболевания либо иной причины неврологических нарушений [24,240].

 

Комментарий: Ухудшение симптомов РС может возникать по многим причинам, в том числе, в результате инфекционного заболевания. Только осмотр квалифицированного врача-невролога - специалиста по РС - сможет определить причину появления жалоб, зафиксировать обострение или прогрессирование заболевания, а также сделать выводы об эффективности принимаемой терапии ПИТРС.

• Пациентам с РС при первоначальном назначении ПИТРС, а также при любой смене терапии рекомендуется повторный прием врача-невролога с целью разъяснительной беседы лечащим врачом об ожидаемых результатах терапии, режиме терапии. Пациенту должна быть предоставлена информация о рисках и побочных эффектах терапии [24].

 

Комментарий: Информированность пациента важна для повышения комплаенса. Совместное принятие решения о назначении или смене терапии ПИТРС, информирование пациента о рисках и правилах приема ПИТРС, а также о плане управления рисками является необходимым этапом при начале любой терапии ПИТРС, что требует дополнительного времени и повторного визита именно с целью обсуждения и принятия решения.

• При назначении ПИТРС пациенткам с РС рекомендуется проводить беседу о необходимости применения надежных методов контрацепции в течение всего периода терапии ПИТРС и определенное время после окончания терапии (в случае лечения натализумабом**, алемтузумабом**, окрелизумабом**, терифлуномидом**, #митоксантроном**, финголимодом**, кладрибином**) [241–244].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием по следующим показаниям [51,54]:

o при наличии клинических признаков обострения РС;

o перед началом терапии ПИТРС или при замене ПИТРС;

o после родов;

o при отсутствии корректных данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ из предыдущей клиники отсутствуют);

o при сомнении и предполагаемом пересмотре диагноза;

o на фоне терапии ПИТРС (через 6 месяцев после начала терапии, через 12 месяцев после начала терапии, далее каждые 12 месяцев);

o на фоне терапии натализумабом** более 2 лет при наличии высокого риска развития ПМЛ (пациенты с высоким индексом антител к JC-вирусу ≥ 1,5 или  предшествующей терапией иммунодепрессантами в анамнезе) каждые 3 - 6 месяцев по сокращенному протоколу [51].

 

Комментарий: Динамическое наблюдение пациента с использованием методики МРТ на фоне терапии ПИТРС для определения эффективности получаемой терапии. При анализе данных наблюдения следует учитывать, что начало клинического эффекта препарата обычно отсрочено и наступает (в зависимости от препарата) через 3 - 6 месяцев после начала его использования. Поэтому проведение контрольной МРТ при назначении или замене ПИТРС до срока 6 месяцев нецелесообразно. Проведение МРТ головного мозга в случае замены ПИТРС необходимо для обеспечения безопасности новой терапии и стартовой оценки активности РС.

• Пациентам с РС при выполнении МРТ исследовании рекомендуется оформление структурированного протокола заключения, с целью анализа динамики очагов, оценки эффективности проводимой терапии (Приложение А3.5) [56,245].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Экспертами - членами рабочей группы однозначно рекомендуется заполнение структурированного протокола заключения, на основе которого лечащий врач может принимать решения о дальнейшей тактике ведения пациента. Без заполнения структурированного протокола заключения услуга проведения МРТ исследования считается не выполненной или выполненной не качественно.

• Выбор тактики ведения беременности и метода родоразрешения у пациенток с РС рекомендуется осуществлять в соответствии с общими рекомендациями ведения беременности и родов по усмотрению лечащего врача-акушера-гинеколога [241,242].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: при наличии у пациентки с РС нижнего парапареза с выраженной спастичностью целесообразно использовать метод кесарева сечения для предупреждения развития вторичной слабости родовой деятельности [242].

• Пациенткам с РС после родов рекомендуется особое внимание уделять профилактике инфекций и адекватной психокоррекции, наиболее оптимальным сроком возобновления приема ПИТРС является третий месяц послеродового периода при условии полного прекращения грудного вскармливания ребенка (с целью минимизации возможных рисков обострений через 3 месяца после родов) [241,243].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Пациентам с РС рекомендуется отказаться от курения, с целью предотвращения ухудшения прогноза течения заболевания [246,247].

 

Комментарий: Курение связано с большим риском обострений и прогрессирования РС [246,247]. С целью снижения риска прогрессирования инвалидизации рекомендуется информировать пациентов о пользе и способах отказа от курения.

• Пациентам с РС рекомендуется исследование уровня 25-OH витамина Д в крови в сыворотке крови с последующей коррекцией его уровня до нормальных значений с целью снижения риска ухудшения течения заболевания; в случае невозможности контроля уровня витамина Д необходимо рекомендовать безопасную дозу колекальциферола** до 4000 МЕ на постоянный прием; необходимо избегать бесконтрольного приема доз, превышающих 10000 МЕ[248].

 

Комментарий: Низкий уровень витамина Д связан с повышением риска развития РС [248]. Основным ограничением, препятствующим использованию витамина Д в качестве модифицирующей течение РС добавки, является отсутствие контролируемых рандомизированных исследований [248]. Существуют косвенные данные, указывающие на то, что прием витамина Д может снизить частоту обострений, однако эти данные нуждаются в подтверждении [249,250]. Не известно также влияние приема витамина Д на нейродегенеративный компонент РС и клиническое прогрессирование симптомов.

• При наличии у пациента с РС расстройств мочеиспускания рекомендуется направить пациента к профильному специалисту (врач-уролог, врач-акушер-гинеколог) для исключения сопутствующих заболеваний, приводящий к нарушению тазовых функций и выполнения УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, при необходимости проведения уродинамических исследований для обеспечения безопасности терапии расстройств мочеиспускания [142].

 

Комментарий: Квалифицированное обследование у профильного специалиста позволит провести дифференциальную диагностику состояния, исключить причины, не связанные с поражением ЦНС и назначить адекватную терапию. Предпочтительнее направлять к специалистам, имеющим опыт в работе с пациентами неврологического профиля – врачам-урологам (нейроурологам).

• При остаточном объеме мочи более 100 мл у пациентов с РС с расстройствами мочеиспускания рекомендуется проведение периодической самокатетеризации (после обучения специалистом) с целью коррекции расстройств мочеиспускания [142].

 

Комментарий: Объем остаточной мочи, требующий периодической самокатетеризации, достоверно не определен. Необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов.

• У пациентов с РС, получающих инъекционную терапию ПИТРС первой линии с целью профилактики появления и контроля местных НПР терапии (покраснение и отек, зуд, уплотнение, дискомфорт, кровоизлияние, липоатрофия, некроз) рекомендуется [251,252]:

o при начале терапии интерферонами бета-1a** и интерфероном бета-1b**– титровать дозу препарата согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата;

o при наличии технической возможности использовать автоинжектор;

o проконтролировать асептику и антисептику, технику выполнения инъекций пациентом;

o перед инъекцией выдержать препарат при комнатной температуре в течение 20-30 минут;

o после инъекции приложить пакет охлаждающий к месту инъекции на 2 - 3 минуты;

o не вводить препарат в имеющиеся уплотнения после предыдущих инъекций;

o в случае подозрения на воспалительные изменения в местах инъекций или некроз – срочно проконсультировать у врача-хирурга.

 

Комментарий: Данные рекомендации по мнению экспертов-членов рабочей группы позволят снизить риск развития НПР. Дополнительное предоставление наглядной информации в виде раздаточных материалов, буклетов или материалов в сети Интернет поможет повысить информированность пациентов, особенно при нарушениях памяти.

• Пациентам с РС (с 18 лет), получающим ПИТРС (интерферон бета-1a** или интерферон бета-1b**), с целью профилактики появления и контроля гриппоподобного синдрома рекомендуется [252]:

o при начале терапии - титровать дозу препарата согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата;

o выполнять инъекцию в вечернее время или на ночь, за исключением лекарственного препарата пэгинтерферон бета-1a**, инъекции которого желательно проводить в утренние или дневные часы;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Пациентам с РС (с 12 лет), получающим ПИТРС (интерферон бета-1a** или интерферон бета-1b**), с целью профилактики появления и контроля гриппоподобного синдрома рекомендуется [284]:

o при старте терапии -  начинать терапию с половины рекомендуемой дозы для взрослых, достигая полной дозы в течение 1 - 3 месяцев;

o выполнять инъекцию в вечернее время или на ночь;

 

Комментарий: Данные рекомендации по мнению экспертов-членов рабочей группы позволят снизить риск развития НПР.

• У пациентов с РС, получающих терапию ПИТРС, с целью контроля функции печени рекомендуется определение уровня печеночных ферментов (определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, при необходимости – определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови и определение активности щелочной фосфатазы в крови), исследование уровня общего билирубина в крови и исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови по окончании первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для пациентов с РС, получающих терапию интерферонами бета-1a**, пэгинтерфероном бета-1a** и интерфероном бета-1b**, глатирамера ацетатом**, диметилфумаратом**, кладрибином**, натализумабом** (для натализумаба** – перед каждым введением препарата), финголимодом**, терифлуномидом** (для терифлуномида** - первые 6 месяцев 1 раз в месяц). Пациентам, получающим терапию окрелизумабом**, рекомендуется контроль анализов каждые 6 месяцев. Пациентам, получающим терапию алемтузумабом**, рекомендуется контроль анализов каждый месяц в течение 4 лет терапии. [251,253]:

o рекомендуется временное приостановление приема препарата с консультацией врача-гастроэнтеролога и направлением в специализированный центр (кабинет) РС в случае, если: [251]

1) уровень АлАТ/АсАТ превышает 8 верхнюю границу нормы (ВГН);

2) уровень АлАТ/АсАТ превышает 5 ВГН на протяжении 2 недель (в 3 последовательных анализах);

3) уровень АлАТ/АсАТ превышает 3 ВГН в сочетании с повышением общего билирубина свыше 2 ВГН;

4) уровень АлАТ/АсАТ превышает 3 ВГН в сочетании с проявлениями тошноты, рвоты, боли и напряжения в правой подреберье, лихорадкой и/или эозинофилией (> 5%);

5) уровень общего билирубина изолированно превышает 2 ВГН в повторных анализах с промежутком 48 часов.

Для терифлуномида** необходимо приостановление приема препарата с консультацией врача-гастроэнтеролога и направлением в специализированный центр (кабинет) РС в случае, если уровень АЛТ/АСТ превышает 3 ВГН, подтвержденный через 2 недели;

o в случае подтверждения лекарственного гепатита на фоне терапии терифлуномидом** рекомендуется проведение ускоренного курса выведения препарата – #активированный уголь 50 г каждые 12 часов в течение 11 дней (при плохой переносимости ежедневный прием необязателен) [286], дальнейшая терапия – согласно клиническим рекомендация по терапии лекарственного гепатита;

o в случае выявления отклонений уровня АлАТ/АсАТ, превышающих 3 ВГН, но не достигающих критериев отмены, рекомендован еженедельный мониторинг до нормализации показателей, возможно снижение дозы препарата до ½ дозы.

 

Комментарий: Клиническими исследованиями не определена периодичность выполнения анализов крови и тактика действия в каждом конкретном случае приема терапии ПИТРС. Данные рекомендации по мнению экспертов - членов рабочей группы позволят снизить риск развития и выраженность НПР.

• У пациентов с РС, получающих терапию ПИТРС, с целью контроля функции кроветворения рекомендуется проведение развернутого клинического анализа крови (с подсчетом числа лимфоцитов, нейтрофилов) по окончании первого месяца терапии, затем с частотой не менее 1 раза в 3 месяца для пациентов с РС, получающих терапию интерферонами бета-1a**, пэгинтерферон бета-1a** и  интерфероном бета-1b**, глатирамера ацетатом**, диметилфумаратом**, натализумабом** (для натализумаба** – перед каждым введением препарата), финголимодом**, терифлуномидом** [254] в связи с повышенным риском развития инфекционных осложнений [254,255]. Пациентам на терапии окрелизумабом** рекомендуется выполнение исследований каждые 6 месяцев, на терапии алемтузумабом** – каждый месяц в течение 4 лет после проведенной терапии. Пациентам на терапии кладрибином** рекомендуется проведение исследований через два и шесть месяцев после начала лечения на первом и втором годах терапии:

o Для оценки риска возникновения осложнений рекомендуется использовать общую шкалу токсичности (Приложение А3.8);

o В случае обнаружения 2 степени токсичности на фоне терапии интерферонами бета-1a**, пэгинтерфероном бета-1a** и интерфероном бета-1b** или глатирамера ацетатом** рекомендуется снизить дозировку препарата до ½ дозы с повторным анализом через 4 недели, либо мониторировать показатели с периодичность в 2 или 4 недели по решению врача-невролога; на фоне терапии диметилфумаратом** или финголимодом** рекомендуется повторить анализ через 4 недели;

o На фоне терапии интерферонами бета-1a**, пэгинтерфероном бета-1a** и интерфероном бета-1b**, глатирамера ацетатом**, терифлуномидом** в случае обнаружения 3 или 4 степени токсичности рекомендуется отменить препарат, повторить анализ крови в кратчайшие сроки и направить пациента в специализированный центр (кабинет) РС для решения вопроса о дальнейшей тактике;

o На фоне терапии диметилфумаратом** в случае обнаружения 3 или 4 степени токсичности по уровню лимфоцитов (уровень менее 0,5х109/л) либо при сохраняющемся уровне лимфоцитов ниже 0,8х109/л в течение 6 месяцев рекомендуется отменить препарат, повторить анализ крови в кратчайшие сроки и направить пациента в специализированный центр (кабинет) РС для решения вопроса о дальнейшей тактике;

o На фоне терапии финголимодом** в случае обнаружения 4 степени токсичности по уровню лимфоцитов (менее 0,2х109/л) или 3 степени токсичности по уровню тромбоцитов (менее 50х109/л) или 2 степени по уровню нейтрофилов (менее 1,0х109/л) рекомендуется временно отменить препарат, повторить анализ крови в кратчайшие сроки и направить пациента в специализированный центр (кабинет) РС для решения вопроса о дальнейшей тактике.

o На фоне терапии кладрибином** в случае обнаружения 3 токсичности по уровню лимфоцитов (менее 0,5х109/л) активный контроль должен проводиться до восстановления числа лимфоцитов. В случае выявления 4 степени токсичности по уровню лимфоцитов (менее 0,2х109/л), целесообразно рассмотреть вопрос о профилактическом назначении противогерпетической терапии на пока сохранения лимфопении 4 степени токсичности.  При необходимости 2-й годовой курс лечения может быть отложен на срок до 6 месяцев до восстановления приемлемого числа лимфоцитов (более 0,8х109/л). В случае, если период восстановления числа лимфоцитов занимает более 6 месяцев, прием кладрибина** должен быть прекращен.

 

Комментарий: Клиническими исследованиями не определена периодичность выполнения анализов крови и тактика действия в каждом конкретном случае приема терапии ПИТРС. Данные рекомендации по мнению экспертов-членов рабочей группы позволят снизить риск развития и выраженность НПР.

• У пациентов с РС, получающих диметилфумарат**, с целью профилактики появления и контроля гастроинтестинальных НПР (тошнота, рвота, боли в животе), рекомендуется [91]:

o при начале терапии - титровать дозу препарата согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата;

o принимать препарат вместе с приемом пищи;

o консультация врача-гастроэнтеролога;

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• У пациентов с РС, получающих финголимод**, с целью профилактики появления и контроля кардиальных НПР(брадикардия, блокады) рекомендуется проводить мониторинг приема первой дозы препарата в условиях специализированного центра (кабинета) РС [123,256]. Перед решением вопроса о назначение лекарственного препарата финголимод** пациент должен быть обязательно консультирован врачом-кардиологом с проведением холтеровского мониторирования сердечного ритма.

При благоприятном решении:

o до приема препарата рекомендуется провести измерение артериального давления и пульса, регистрация электрокардиограммы на предмет наличия противопоказаний к приему первой дозы: 1) ЧСС в покое менее 55 ударов/мин); 2) атриовентрикулярной блокады II и III степени (текущей или в анамнезе), 3) синоатриальной блокады; 4) синдрома слабости синусового узла; 5) удлинения QT (QTc > 470 мс у женщин, QTc > 450 мс у мужчин);

o после приема дозы препарата – каждый час в течение 6 часов необходимо провести измерение артериального давления и пульса; через 6 часов – регистрацию электрокардиограммы;

o пациенты могут быть отпущены домой, если соблюдаются все условия: 1) частота пульса выше минимального значения в ходе 6-часового наблюдения, 2) нет симптомов брадикардии (головокружение, усталость, ощущение сердцебиения и т.д.), 3) на ЭКГ нет удлинения QT ≥ 500 мс, 4) нет признаков впервые выявленной атриовентрикулярной блокады второй или более высокой степени, 5) прошло 6 часов от момента приёма первой дозы финголимода**;

o если ЧСС через 6 часов после приема финголимода** минимальна, то необходимо продлить мониторинг на 2 часа и более, до увеличения ЧСС;

o если у пациента ЧСС < 45, QTc > 500 мс, впервые возникшая АВ-блокада 2 степени или в любое время АВ-блокада 3 степени – продлить мониторинг до 24 часов;

o аналогичный мониторинг необходимо организовать в случае перерыва в приёме препарата свыше 7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: Указанные рекомендации помогут предотвратить развитие клинически значимой брадикардии.

• У пациентов с РС, получающих натализумаб**, для профилактики появления оппортунистических инфекций (прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия (ПМЛ)) рекомендуется проводить стратификацию пациентов по риску развития ПМЛ и действовать в соответствии с выбранным алгоритмом (Приложение А3.10) [257].

 

Комментарий: Несмотря на то, что большинство ПМЛ у пациентов с РС возникли на терапии натализумабом**, следует учитывать, что развитие данной оппортунистической инфекции возможно на фоне терапии финголимодом**, терифлуномидом**, диметилфумаратом**, алемтузумабом**, окрелизумабом** [258].

• У пациентов с РС, получающих терапию интерферонами бета-1a** и интерфероном бета-1b**, с целью установления причины субоптимального ответа на терапию ПИТРС рекомендуется исследование титра нейтрализующих антител (НАТ) к препаратам интерферона бета-1a** и интерферона бета-1b** в крови через 12 месяцев от начала терапии. У НАТ-негативных пациентов повторный анализ рекомендуется повторять не реже 1 раза в 12 месяцев. У пациентов со стойким низким титром НАТ рекомендуется исследование активности МхА-протеина, при отсутствии активности которого рекомендуется смена терапии на препарат с другим механизмом действия. У пациентов с высоким титром НАТ, сохраняющимся в повторных анализах, рекомендована смена терапии на препарат ПИТРС с другим механизмом действия [259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Определение клинической значимости выявления НАТ является сложным по нескольким причинам: многие исследования этой проблемы не имели достаточного количества участников, за которыми бы наблюдали в течение достаточно длительного времени; забор образцов для анализа проводился в разное время от начала терапии; не были определены единые референтные значения для низкого, среднего и высокого титра, особенно для разных видов интерферона бета [259–261]. Некоторые пациенты из НАТ-позитивных могут со временем стать НАТ-негативными [262]. Исследование Kapposи соавт. показывает, что определение НАТ в высоком титре через 1 год от начала терапии снижает эффективность терапии препаратами интерферона бета-1a** через 4 года [263]. Рекомендации Goodinc соавт. определяют консенсусные значения титров НАТ и тактику терапии в каждом конкретном случае [259].

• У пациентов, получающих окрелизумаб**, алемтузумаб**, с целью профилактики реактивации хронических инфекций рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови,определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови,определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови и внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном  перед каждым введением препарата [25,264–266].

 

Комментарий: Введение указанных ПИТРС может приводить к реактивации хронических инфекций, что отражено в инструкции по применению данных препаратов. С целью снижения риска терапии всем пациентам рекомендовано выполнение указанных исследований перед началом терапии.

• Пациентам с ремиттирующим РС, имеющим контакт с пациентами с подтвержденным COVID-19, которым планируется назначение ПИТРС, с целью снижения риска тяжелого течения COVID-19 рекомендуется терапия высокодозным интерфероном бета-1b** 250 мкг; высокодозным интерфероном бета-1а** 44 мкг; интерфероном бета-1а** 30 мкг; пэгинтерфероном бета-1a** 125 мкг; глатирамера ацетатом** 20 мг и 40 мг при соблюдении соотношения польза/риск от рекомендованной терапии [267–271].

 

Комментарий: Данные рекомендации, по мнению экспертов-членов рабочей группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 в период эпидемических вспышек. Решение о начале рекомендованной терапии следует принимать совместно с пациентом при соблюдении соотношения польза/риск от рекомендованной терапии

• Пациентам с быстропрогрессирующим РС, имеющим контакт с пациентами с подтвержденным COVID-19, которым планируется назначение ПИТРС, с целью снижения риска тяжелого течения COVID-19 рекомендуется терапия натализумабом** 300 мг внутривенно 1 раз в 28 дней [267–271].

 

Комментарий: Данная рекомендация, по мнению экспертов-членов рабочей группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения коронавирусной инфекции SARS-CoV-2в период эпидемических вспышек у пациентов с быстропрогрессирующим РС, которым по жизненным показаниям рекомендована терапия ПИТРС второй линии. 

• Пациентам с первично-прогрессирующим РС, имеющим контакт с пациентами с подтвержденным COVID-19, которым планируется назначение ПИТРС, с целью снижения риска тяжелого течения COVID-19 рекомендуется отложить терапию окрелизумабом** 600 мг внутривенно капельно на 1 месяц [267–271].

 

Комментарий: Данная рекомендация, по мнению экспертов-членов рабочей группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 в период эпидемических вспышек у пациентов с ППРС.

• Пациентам с РС, имеющим контакт с пациентами с подтвержденным COVID-19 и получающим ПИТРС, с целью снижения риска тяжелого течения СOVID-19 рекомендуется в отношении определенных ПИТРС следующая тактика, с целью соблюдения соотношения польза/риск от проводимой терапии:

o натализумаб**: увеличить интервал между инфузиями до 6 недель после 6 месяцев терапии с интервалом 4 недели между инфузиями;

o окрелизумаб**: отложить планируемую инфузию на 1 месяц;

o алемтузумаб**: увеличить интервал между 1-м и 2-м лечебными циклами до 18 месяцев; при запланированном 3-м или 4-м лечебных курсах терапии проведение инфузии отложить до 6 месяцев;

o кладрибин**: отложить начало терапии на 1 месяц [267–271].

 

Комментарий: Данная рекомендация, по мнению экспертов - членов рабочей группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 в период эпидемических вспышек.

• Пациентам с РС с подтвержденным COVID-19, получающим ПИТРС, с целью снижения риска тяжелого течения COVID-19 рекомендуется приостановить до реконвалесценции по вирусному заболеванию все ПИТРС, кроме интерферона бета-1b** 250 мкг; интерферона бета-1а** 44 мкг; интерферона бета-1а** 30 мкг; пэгинтерферона бета-1a** 125 мкг; глатирамера ацетата** 20 мг и 40 мг, при соблюдении соотношения польза/риск от проводимой терапии [267–271].

 

Комментарий: Данная рекомендация, по мнению экспертов-членов рабочей группы, позволят снизить риск развития тяжелого течения коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 в период эпидемических вспышек. Требуются дальнейшие исследования по влиянию терапии ПИТРС на течение коронавирусной инфекции SARS-CoV-2.

• Для оказания помощи пациентам с РС рекомендуется организовывать отдельные структуры (кабинеты, клинико-диагностические кабинеты, отделения, специализированные неврологические центры по рассеянному склерозу) с целью диагностики, диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов [237].

 

Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета рассматривается экспертами - членами рабочей группы как единственно эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях.

• Диспансерное наблюдение пациентов с РС рекомендуется осуществлять в специализированном клинико-диагностическом кабинете/отделении или специализированном неврологическом центре рассеянного склероза [237].

 

Комментарий: Организация специализированного центра/отделения/кабинета рассматривается экспертами - членами рабочей группы как единственно эффективная мера организации квалифицированной помощи пациентам с РС, а также способ сбора актуальной информации о распространённости заболевания и потребности в терапии ПИТРС, реабилитации и других мероприятиях.

• Терапию обострений РС легкой степени тяжести рекомендуется проводить в дневном стационаре (Приложение Г14) [272].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный стационар для проведения терапии обострения РС. Нет достаточных данных для достоверной оценки преимуществ терапии обострения РС в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, домашних условиях. РКИ, проведенное Chatawayи соавт., со средним качеством доказательств, включающее 124 пациента, не продемонстрировало различий в клинической эффективности между терапией обострения (внутривенными глюкокортикоидами), проводимой в дневном стационаре и на дому.

• Терапию обострений РС средней и тяжелой степеней тяжести рекомендуется проводить в круглосуточном стационаре (Приложение А3.12) [272].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный стационар для проведения терапии обострения РС. Нет достаточных данных для достоверной оценки преимуществ терапии обострения РС в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, домашних условиях. РКИ, проведенное Chatawayи соавт., со средним качеством доказательств, включающее 124 пациента, не продемонстрировало различий в клинической эффективности между терапией обострения (внутривенными глюкокортикоидами), проводимой в дневном стационаре и на дому.

• В случаях, затрудняющих проведение терапии обострений РС средней степени тяжести в круглосуточном стационаре, рекомендуется проводить лечение в дневном стационаре после обсуждения с пациентом [272].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Не все пациенты нуждаются в госпитализации в круглосуточный стационар для проведения терапии обострения РС. Нет достаточных данных для достоверной оценки преимуществ терапии обострения РС в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, домашних условиях. РКИ, проведенное Chatawayи соавт., со средним качеством доказательств, включающее 124 пациента, не продемонстрировало различий в клинической эффективности между терапией обострения (внутривенными глюкокортикоидами), проводимой в дневном стационаре и на дому.

• Пациентам, получающим инфузионные ПИТРС, для проведения внутривенных инфузий рекомендуется организовывать специализированные дневные стационары в структуре неврологических центров РС, клинико-диагностических кабинетов [237,273].

 

Комментарий: Проведение инфузии ПИТРС в рамках дневного стационара позволит снизить нагрузку на стационарное звено здравоохранения, обеспечив при этом оптимальный контроль за переносимостью и эффективностью терапии.

• В случае отсутствия показаний к назначению ПИТРС или письменного отказа пациента от терапии ПИТРС рекомендуется организация медицинской помощи по принципу доступности и качества (Приложение А3.9) [237].

 

Комментарий: В первичную медицинскую документацию помещается документ, обосновывающий неполучение пациентом ПИТРС (решение специализированного центра; отказ пациента от получения ПИТРС). Пациентам, которые могут посещать первичное специализированное ЛПУ, проводится: осмотр лечащего врача-невролога (не реже 1 раза в 6 месяцев); назначение симптоматической терапии. Для пациентов, которые не могут посещать первичное специализированное ЛПУ, должна быть организованна патронажная служба по месту первичного ЛПУ.

• В случае принятия решения пациенткой с РС о планировании беременности рекомендуется направить пациентку в специализированный Центр (отделение, кабинет, клинико-диагностический кабинет) РС для проведения беседы об особенностях течения беременности и послеродового периода при РС. РС не является показанием для прерывания беременности [241–243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Решение вопроса об оказании экстренной и плановой хирургической помощи, в том числе стоматологической, пациенту с РС рекомендуется принимать на основании объемов оперативного вмешательства и состояния пациента [274,275].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: РС не является противопоказанием для проведения медицинского вмешательства, необходимого пациенту в связи с возникшим сопутствующим заболеванием. Нет данных о наличии существенных противопоказаний к определенным видам медицинских вмешательств. Систематический обзор данных исследований с применением метаанализа выявил слабое повышение риска развития РС у пациентов, которым проводилась тонзилэктомия или аппендэктомия в возрасте до 20 лет, при этом часть исследований имели низкое качество.

• Решение вопроса об анестезиологическом пособии пациенту с РС в случае оказания хирургической помощи, в том числе стоматологической, рекомендуется принимать на основании объемов оперативного вмешательства и состояния пациента [276].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: РС не является противопоказанием для проведения медицинского вмешательства, необходимого пациенту в связи с возникшим сопутствующим заболеванием. Нет данных о наличии существенных противопоказаний к определенным видам медицинских вмешательств.

• Пациентам с РС рекомендуется телемедицинская консультация с целью обучения пациента использованию ПИТРС, плановой оценки состояния в динамике, выписки рецепта, а также с целью обсуждения вопросов, не требующих присутствия пациента (например, обсуждение диеты, режима дня или рисков передачи РС по наследству) [277,278].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Телемедицинская консультация является вариантом эффективного расходования сил и средств системы здравоохранения и пациента в условиях дефицита времени и ограничений мобильности инвалидизированных пациентов. Широкое введение телемедицинских консультаций позволит пациентам получить от врача информацию, которую, за неимением времени на очном приеме, они задать не смогут.

• Пациентам с РС рекомендуется дистанционное наблюдение с целью оценки динамики лабораторных и инструментальных показателей при выполнении плана управления рисками, оценки рекомендованных и выполненных показателей обследований, оценки качества жизни пациентов [277,278].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Дистанционное наблюдение возможно с применением информационных технологий и систем поддержки принятия решений, которые могут собирать, обрабатывать и фиксировать данные, полученные от пациента и передавать их лечащему врачу в соответствии с действующим законодательством.

При постановке диагноза рассеянного склероза должны быть исключены все другие заболевания нервной системы, в том числе поражения при инфекционных, токсических, сосудистых и неопластических заболеваниях, а также системные аутоиммунные заболевания с васкулитами и наследственно-дегенеративные заболевания.

При начале и проведении ПИТРС необходимо учитывать соматическое состояние пациента и возможные побочные реакции. Особое внимание нужно уделить следующим состояниям на фоне терапии ПИТРС:

- Интерферонами бета-1a** и интерфероном бета-1b** – возможно усиление депрессии, усиление спастического повышения тонуса, повышение риска припадков при наличии эпилепсии в анамнезе;

- Терифлуномид** – у женщин детородного возраста - тщательная контрацепция, патология поджелудочной железы;

- Диметилфумарат** – гастроинтестинальные проблемы, симпатические реакции («жжение и горение» и др.), лимфопения и риск ПМЛ;

- #Митоксантрон**– существенное повышение риска развития лейкозов, повышение риска развития патологии сердца;

- Натализумаб** – острые инфузионные аллергические реакции на введение, риск ПМЛ в зависимости от наличия JC-инфекции и титра антител к этому вирусу, а также от предшествующей иммуносупрессии и длительности курса терапии препаратом, при отмене препарата – обострения РС, нельзя сочетать с другими ПИТРС;

- Финголимод** – брадикардия и нарушения ритма сердца, нельзя назначать при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно с брадикардией, при применении препаратов, замедляющих сердечный ритм, отек макулы (в малой степени), лимфопения и риск ПМЛ и других инфекций, высокий риск развития обострения при отмене препарата;

- Алемтузумаб** – острые инфузионные аллергические реакции на введение, риск оппортунистических инфекций (в том числе листериоза), патология щитовидной железы, иммунная тромбоцитопения (ИТП) и другие вторичные аутоиммунные реакции;

- Окрелизумаб** – острые инфузионные аллергические реакции на введение, риск оппортунистических инфекций;

- Кладрибин** - лимфопения и риск инфекций.

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
	Этап постановки диагноза
1.	Для подтверждения диагноза всем пациентам с 18 лет с подозрением на РС рекомендуется использование критериев МакДональда в редакции 2017 года	2	А
2.	Для подтверждения диагноза всем пациентам младше 18 лет с подозрением на РС при отсутствии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте использование критериев МакДональда в редакции 2017 года	2	В
3.	Для подтверждения диагноза всем пациентам младше 18 лет с подозрением на РС при наличии энцефалопатии/общемозговой симптоматики в дебюте для подтверждения диагноза РС рекомендуется использовать критерии Международной группы по изучению детского рассеянного склероза в редакции 2013 года	5	C
4.	Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием	1	А
5.	Пациентам с подозрением на РС и наличием клинических симптомов поражения спинного мозга или радиологическими признаками поражения головного мозга, не удовлетворяющими критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с внутривенным контрастированием (шейный отдел)	3	В
6.	Пациентам с подозрением на РС, при выполнении МРТ исследовании рекомендуется оформление структурированного протокола заключения	5	C
7.	Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется назначать следующие лабораторные анализы: общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня фибриногена в крови,   исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови,     определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови,  исследование уровня тиреоглобулина в крови; общий (клинический) анализ мочи и микроскопическое исследование осадка мочи; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК	5	C
8.	Пациентам с подозрением на РС, в качестве дополнительного метода подтверждения диагноза РС, рекомендуется назначать парное исследование олигоклональных иммуноглобулинов класса IgG с установлением типа синтеза в сыворотке крови и спинномозговой жидкости	2	C
9.	При проведении неврологического осмотра пациентов с подозрением на РС рекомендуется использовать Шкалу функциональных систем по Куртцке (ФС) и Расширенную шкалу статуса инвалидизации пациента (EDSS)	1	А
	Этап лечение                                                                        (диспансерное наблюдение)
10.	При наличии у пациента с РС клинических признаков обострения РС, подтвержденных объективно врачом-неврологом (вне зависимости от факта выполнения МРТ центральной нервной системы и/или при наличии активности по данным МРТ) рекомендуется терапия обострения РС	1	А
11.	В качестве терапии обострения РС у пациентов с РС рекомендуется использование глюкокортикоидов в высоких дозах	1	В
12.	В случае неэффективности курса терапии глюкокортикоидами рекомендуется применение высокообъемного плазмафереза в количестве до 7 сеансов для терапии обострения РС	2	В
13.	Пациентам с РС младше 18 лет при обострении РС рекомендуется применение #иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного приема в курсовой дозе 2г/кг веса в течение 5 дней	5	С
14.	Всем пациентам с РС перед назначением терапии, изменяющей течение РС, рекомендуется установить тип течения и уровень инвалидизации по шкале EDSS	5	C
15.	Всем пациентам с ремиттирующим РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов, не соответствующих критериям быстропрогрессирующего рассеянного склероза, при первом назначении терапии ПИТРС рекомендуется максимально раннее назначение препаратов первой линии	2	А
16.	При развитии субоптимального ответа на терапию ПИТРС первой линии у пациента с РРС и уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендуется смена терапии ПИТРС в рамках первой линии ПИТРС	3	В
17.	При развитии резистентности на терапию ПИТРС первой линии у пациентов с РРС («высокоактивный РС») и уровнем EDSS ≤  6,5 баллов рекомендуется эскалация терапии на ПИТРС второй линии	3	В
18.	При стойком субоптимальном ответе на терапию ПИТРС первой линии у пациентов с РРС (терапия двумя и более ПИТРС первой линии) рекомендуется эскалация терапии на ПИТРС второй линии	3	В
19.	У пациентов с быстропрогрессирующим РРС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендуются ПИТРС второй линии	3	А
20.	Пациентам с ВПРС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендуется назначение ПИТРС	1	В
21.	Пациентам с РС рекомендуется плановый диспансерный осмотр проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев, с целью актуализации типа течения и стадии болезни, оценки прогрессирования, оценки эффективности ПИТРС, оценки безопасности терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики ведения	5	С
	Этап реабилитация
22.	Рекомендуется при кодировании реабилитационного диагноза пациентов с РС специалистам по медицинской реабилитации выставлять диагноз в категориях Международной классификации функционирования	5	C
23.	Рекомендуется проводить оценку эффективности реабилитации валидированными объективными методами с использованием тестов, шкал и опросников для оценки ходьбы, баланса, функции рук, повседневной жизнедеятельности и качества жизни. Оценка должна проводиться до начала и после завершения реабилитации	5	C
24.	Рекомендуется физическая реабилитация в качестве обязательного компонента реабилитационных программ	1	А
25.	Рекомендуется включение эрготерапии в программы реабилитации	2	В
26.	Пациентам с РС при выявлении объективного снижения показателей когнитивных функций по данным стандартизированных тестов рекомендуется нейропсихологическая реабилитация когнитивных функций	1	В
27.	Пациентам с РС при выявлении депрессивного синдрома по данным обследования клинического медицинского психолога, рекомендуется индивидуальное клинико-психологическое консультирование, индивидуальная психотерапия и групповая психотерапия.	1	В
28.	Пациентам с РС с нарушениями речи и глотания рекомендуется ранняя комплексная медико-логопедическая процедура при дисфагии,медико-логопедическая процедура при дизартрии, разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации, обучение компенсаторным стратегиям и альтернативным способам коммуникации	2	В

 

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Главные врачи (начальники) медицинских организаций

2. Заместители руководителя (начальника) медицинских организаций

3. Заведующие (начальники) структурных подразделений

4. Главные медицинские сестры

5. Врачи-специалисты:

- Врачи-неврологи, код специальности 31.08.42

- Врачи-рентгенологи, код специальности 31.08.09

- Врачи-клинические фармакологи, код специальности 31.08.37

- Врачи по лечебной физкультуре и спортивной медицине, код специальности 31.08.39

- Врачи по физической и реабилитационной медицине

- Врачи скорой медицинской помощи, код специальности 31.08.48

- Врачи-терапевты, код специальности 31.08.49

- Врачи-физиотерапевты, код специальности 31.08.50

- Врачи общей врачебной практики, код специальности 31.08.54

- Врачи-офтальмологи, код специальности 31.08.59

- Врачи-урологи, код специальности 31.08.68

- Врачи-организаторы здравоохранения и общественного здоровья, код специальности 31.08.71

6. Медицинские сестры:

- медицинская сестра врача общей практики

- медицинская сестра палатная (постовая)

- медицинская сестра (фельдшер) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи

- медицинская сестра процедурная

- медицинская сестра по реабилитации

- медицинская сестра участковая

- медицинский регистратор

- медицинский статистик

- рентген-лаборант

- старшая медицинская сестра

- фельдшер

- фельдшер скорой медицинской помощи

7. Заведующие аптечными организациями

8. Провизоры

9. Фармацевты

10. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты;

11. Преподаватели медицинских вузов, научные сотрудники.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таб. П1, таб. П2).

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица  П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

1) Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ

2) Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"

3) Федеральный закон "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" от 25.12.2018 N 489-ФЗ (последняя редакция)

4) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).

5) Стандарт специализированной медицинской помощи при первом клиническом проявлении рассеянного склероза (клинически изолированном синдроме) Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1085н

6) Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром оптиконевромиелите (диагностика) Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1533н

7) Стандарт первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе в стадии ремиссии Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1542н

Федеральный закон от 29.07.2017 N 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья"

Приложение А 3.1. Критерии диагностики РС МакДональда, модификация 2017 года

При типичной картине РС необходимо пользоваться критериями МакДональда в модификации 2017 года [5].

Диссеминация в пространстве:

- Клиническая – признаки наличия двух и более клинических очагов поражения,

- По данным МРТ - наличие 1 или более Т2-гиперинтенсивных очагов в двух или более областях ЦНС:

1) перивентрикулярно,

2) кортикально и/или юкстакортикально,

3) инфратенториально,

4) в спинном мозге.

Диссеминация во времени:

- Клиническая – очередное обострение с вовлечением нового участка ЦНС, клинические проявления обострения должны продолжаться не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками должен быть не менее 1 месяца,

- По данным МРТ:

1) одновременное выявление очагов, накапливающих и ненакапливающих контраст на МРТ, выполненной в любое время от начала заболевания; очаги могут быть как симптомными, так и бессимптомными. При соблюдении других критериев, диагноз РС может быть подтвержден без повторной МРТ;

2) появление новых Т2-гиперинтенсивных или накапливающих контраст очагов на повторной МРТ; при этом интервал между первым и вторым МРТ-исследованиями может быть любым.

В реальной клинической практике рассматривается несколько диагностических вариантов:

- Наличие 2 и более клинических обострений И объективно обнаруживаемые повреждения 2 и более функциональных систем («симптомные» очаги) – дополнительных данных для подтверждения РС не требуется

- Наличие 2 и более клинических обострений И объективно обнаруживаемое повреждение 1 функциональной системы («симптомный» очаг), при этом по данным медицинской документации в анамнезе имеются доказательства наличия еще одного «симптомного» очага другой локализации – дополнительных данных для подтверждения РС не требуется

- Наличие 2 и более клинических обострений И объективно обнаруживаемое повреждение 1 функциональной системы («симптомный» очаг) – требуется доказательство диссеминации в пространстве (новое обострение с другой локализацией очага или диссеминация в пространстве по данным МРТ)

- Наличие 1 клинического обострения И объективно обнаруживаемые повреждения 2 и более функциональных систем («симптомные» очаги) – требуется доказательство диссеминации во времени (новое обострение или данные МРТ или наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ЦСЖ)

- Наличие 1 клинического обострения И объективно обнаруживаемое повреждение 1 функциональной системы («симптомный» очаг) – требуется доказательство диссеминации в пространстве и во времени (новое обострение с другой локализацией очага или диссеминация в пространстве по данным МРТ)

Критерии диагностики РС (модификация 2017 года) для пациентов с первично-прогрессирующим течением:

- прогрессирование в течение 1 года, подтвержденное ретроспективно или проспективно, несвязанное с возникновением обострений,

И наличие двух признаков из перечисленных:

- наличие 1 или более Т2-гиперинтенсивных очагов в двух или более областях ЦНС: перивентрикулярно, кортикально и/или юкстакортикально, инфратенториально;

- два или более Т2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге;

- наличие олигоклональных иммуноглобулинов в СМЖ.

Приложение А 3.2. Критерии диагностики РС МакДональда, модификация 2010 года

При атипичной клинической картине установление диагноза РС возможно в соответствии с критериями 2010 года [279]:

Диссеминация в пространстве:

- Клиническая – признаки наличия двух и более клинических очагов поражения,

- По данным МРТ выявление >1 Т2-гиперинтенсивного очага в двух из четырех областей, типично поражающихся при РС (контрастного усиления не требуется):

а) перивентрикулярной,

б) юкстакортикальной (вблизи коры головного мозга),

в) инфратенториальной,

г) в спинном мозге (в случае наличия симптомов поражения ствола мозга или спинного мозга, очаги, соответствующие клинической картине, не учитываются).

Диссеминация во времени:

- Клиническая – очередное обострение с вовлечением нового участка ЦНС, клинические проявления обострения должны продолжаться не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками должен быть не менее 1 месяца,

- По данным МРТ один из следующих критериев:

а) одновременное выявление бессимптомных очагов, накапливающих и ненакапливающих контраст на МРТ, выполненной в любое время от начала заболевания; в этом случае, при соблюдении других критериев, диагноз РС может быть подтвержден без повторной МРТ;

б) появление новых Т2-гиперинтенсивных и/или накапливающих контраст очагов на повторной МРТ; при этом интервал между первым и вторым МРТ-исследованием может быть любым.

В реальной клинической практике рассматривается несколько диагностических вариантов:

- Наличие 2 и более клинических обострений И объективно обнаруживаемые повреждения 2 и более функциональных систем (2 и более клинических очага) или объективное клиническое подтверждение поражения 1 функциональной системы (1 клинического очага) с анамнестическими объективными доказательствами наличия повреждения еще 1 функциональной системы по данным медицинской документации – при отсутствии объективных данных других неврологических заболеваний дополнительных данных для подтверждения диагноза РС не требуется;

- Наличие 2 и более клинических обострений И объективно обнаруживаемое повреждение 1 функциональной системы (1 клинический очаг) – необходимо доказательство диссеминации в пространстве по данным МРТ либо появление нового клинического обострения с поражением иной функциональной системы;

- Наличие 1 клинического обострения И объективно обнаруживаемые повреждения 2 и более функциональных систем (2 и более клинических очага) – необходимо доказательство диссеминации во времени по данным МРТ либо появление нового клинического обострения;

- Наличие 1 клинического обострения И объективно обнаруживаемое повреждение 1 функциональной системы (1 клинический очаг) – необходимо доказательство диссеминации во времени и в пространстве по данным МРТ либо появление нового клинического обострения с поражением иной функциональной системы;

- Наличие неуклонного прогрессирования, предполагающее РС либо установление диагноза первично-прогрессирующего РС И объективно обнаруживаемые повреждение 1 функциональной системы (1 клинический очаг) – необходимо доказательство диссеминации во времени - неуклонное прогрессирование в течение 1 года и более (+1 балл EDSS за 6 месяцев) и диссеминации в пространстве (2 критерия из 3-х):

o при проведении МРТ головного мозга ³ 1 Т2-очага в не менее, чем одном участке ЦНС, типичном для РС (перивентрикулярно, юкстакортикально, инфратенториально)

o при проведении МРТ спинного мозга ³ 2 Т2-очагов в спинном мозге

o положительный анализ ликвора (олигоклональные группы IgG или повышенный индекс IgG, или оба параметра).

Приложение А 3.3. Дифференциальная диагностика РС

Диагноз РС ставится методом исключения при отсутствии других (лучших) объяснений симптоматики, при этом дифференциальная диагностика проводится с несколькими основными группами заболеваний:

1. Системные воспалительные заболевания с аутоиммунными механизмами развития:

- Клиническая дифференциальная диагностика основывается на исключении системности поражения:

o Ретинопатия с явлениями васкулита (васкулит).

o Увеит (СКВ, болезнь Бехчета).

o Рецидивирующие язвы слизистых (болезнь Бехчета, СКВ).

o Сухой синдром – сухой кератоконъюктивит (Болезнь Шегрена).

o Вовлечение почек (СКВ, васкулиты).

o Артриты, полиартралгии, миалгии (СКВ).

o Антифосфолипидный синдром (АФС) – диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением сосудов микроциркуляторного русла вследствие формирования аутоиммунных антител к фосфолипидам мембран клеток, которые включают в себя волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG и/или IgM и антитела к бета-2-гликопротеину 1 IgG и/или IgM.

o Сетчатое ливедо (АФС).

o Привычное невынашивание беременности (АФС).

-  Параклинические методы исключения ревматических заболеваний.

o Общеклинические – воспалительные изменения в анализах крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), появление С-реактивного белка), анемия.

o Серологические – поиск диагностически значимых титров антител к фосфолипидам мембран клеток, эндотелию, нейтрофилам, нативной ДНК, париетальным клеткам желудка, слюнной железе, а также циркулирующих иммунных комплексов.

o Нейровизуализационные – множественные мелкие очаги (до 5 мм), наличие ишемических очагов и кист, очаги в сером веществе.

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС:

o Первичные системные васкулиты – группа заболеваний, в основе которых лежит различное генерализованное аутоиммунное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к ишемическим изменениям органов и тканей, в том числе и мозга, а также повреждение циркулирующими иммунными комплексами, антителами к эндотелию, антителами к цитоплазме нейтрофилов.

o Ревматические заболевания с вторичным васкулитом: синдром Шегрена – хроническое аутоиммунное заболевание; которое характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов, атрофическому гастриту; болезнь Бехчета – системный васкулит неустановленной этиологии, характеризующийся преимущественным язвенным поражением слизистой оболочки глаз, полости рта, кожи, половых органов и нервной системы; системная красная волчанка (СКВ) – диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся системным иммунокомплексным поражением соединительной ткани и её производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла вследствие формирования аутоиммунных антител к ДНК.

o Саркоидоз – мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, при этом субстратом являются гранулемы в различных органах и тканях, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток, а также макрофагов, приводящие к периваскулиту или лептоменингиту.

o Изолированные васкулиты ЦНС - Th4-опосредованное гранулематозное воспаление артерий и вен мелкого и среднего калибра, особенно мягких мозговых оболочек и субкортикальных областей, в качестве подтверждения используются данные ангиографии.

2. Инфекционные заболевания (с развитием аутоиммунного компонента):

- Клиническая дифференциальная диагностика основывается на поиске признаков инфекционного процесса:

o данные эпидемиологического анамнеза,

o общесоматический статус (лихорадка, системность поражения), \

o неврологический статус (общемозговой синдром, вовлеченность периферической нервной системы, признаки страдания серого вещества, ранний когнитивный дефицит).

- Параклинические методы исключения нейроинфекций:

o Серологические – поиск диагностически значимых титров антител IgM к предполагаемому инфекционному агенту, (в ряде случаев – нарастание титров IgG при динамическом исследовании), при необходимости – уточнение с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

o Ликворологические – плеоцитоз, наличие в ликворе антител к предполагаемому инфекционному агенту и/или его обнаружение с помощью ПЦР.

o Нейровизуализационные – очаги различных размеров и локализации в белом веществе полушарий (в том числе субкортикально и перивентрикулярно), очаги в сером веществе, реже - мозжечке, таламусе, базальных ядрах. У большинства – сочетанное поражение нескольких областей головного мозга, очаги накапливают контраст.

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС:

o Спирохетозные энцефалиты и энцефаломиелиты (нейроборрелиоз, нейросифилис).

o Иммунодефицитарные энцефалиты и энцефаломиелиты – ретровирусные (ВИЧ-энцефалопатия), паповавирусные (прогрессирующая мультифокальная лейкодистрофия).

o Флавивирусные энцефалиты и энцефаломиелиты (японский комариный, клещевой, Сент-Луис, Западного Нила).

o Герпесвирусные энцефалиты и энцефаломиелиты (простого герпеса, цитомегаловирусный, Эпштейн - Барр).

o Экзантемные энцефалиты и энцефаломиелиты – герпесвирусные (ветряночный); тогавирусные (краснушечный); парамиксовирусные (коревой).

o Нейробруцеллез.

o Тропический спинальный парапарез (HTLV-1-миелопатия).

o Болезнь Уиппла.

3. Сосудистые заболевания с поражением ЦНС:

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС.

o Болезнь Бинсвангера (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия).

o Мигрень.

o Семейная кавернозная гемангиома.

o Синдром Сусака (ретинокохлеоцеребральная аутоиммунная васкулопатия).

4. Наследственные заболевания с поражением ЦНС:

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС.

o Адренолейкодистрофия.

o Метахроматическая лейкодистрофия.

o Спиноцеребеллярные атаксии.

o Семейная спастическая параплегия (Штрюмпеля).

o Наследственная атрофия зрительного нерва (Лебера).

o Митохондриальная энцефалопатия (CADASIL, MELAS и пр.).

5. Дисметаболические и токсические заболевания:

- Основные заболевания, требующие дифференциальной диагностики с РС.

o Острая интермиттирующая порфирия.

o Центральный понтинный миелинолиз.

o Фуникулярный миелоз (дефицит витамина В12 – цианкобаламина – и/или В9 – фолиевой кислоты).

o Целиакия (глютеновая недостаточность).

o Токсическая энцефалопатия (в том числе пострадиационная)

6. Метастатические опухоли спинного и головного мозга.

7. Другие формы воспалительных демиелинизирующих заболеваний:

- Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) [17]:

o впервые развившийся эпизод мультифокального поражения ЦНС предположительно воспалительного демиелинизирующего характера,

o острая энцефалопатия (изменение сознания или поведения, несвязанные с лихорадкой, соматическим заболеванием, постиктальным периодом эпилептического припадка),

o при МРТ-исследовании в течение трех месяцев от начала эпизода выявляются следующие типичные изменения: 1)  остро возникшие, 2) множественные (реже возможен один большой очаг), 3) супра- или/и инфратенториальные; 4) обычно имеется хотя бы один большой очаг (1-2 см в диаметре); 5) в очагах имеется накопление контраста (в острый период все очаги накапливают контраст, при более позднем проведении МРТ часть очагов могут уже не накапливать контраст, но это не является подтверждением диссеминации во времени).

o в течение трех месяцев или более после начала эпизода отсутствуют новые клинические или МРТ очаги

o в течение трех месяцев от начала заболевания допускается появление новых симптомов, моно- или мультифокальных, например, оптического неврита, миелита, при условии, что они не отделены периодом полной ремиссии от начальных симптомов (в случае полной ремиссии устанавливается диагноз РС)

o имеется последующее уменьшение или полное восстановление, хотя возможно сохранение резидуального неврологического дефицита.

- ЗСОНМ  с наличием антител к аквапорину-4 [280]:

o наличие хотя бы одного основного клинического синдрома: 1) оптический неврит, 2) острый миелит, 3) синдром area postrema (синдром самого заднего поля): эпизод необъяснимой икоты или тошноты и рвоты, 4) остро возникший стволовой синдром, 5) клинически значимая нарколепсия или острый гипоталамический синдром с наличием на МРТ головного мозга очагов в гипоталамической области, типичных для ЗСОНМ, 6) клинически значимый церебральный синдром с наличием очагов в головном мозге, типичных для ЗСОНМ.

o положительный результат исследования сыворотки крови на иммуноглобулины класса G к аквапорину-4 наиболее чувствительным методом (рекомендуется исследование методами с клеточной презентацией антигена, cell-based assay),

o исключение альтернативных заболеваний.

- ЗСОНМ – заболевания спектра оптиконейромиелита без антител к аквапорину-4 или при невозможности определения антител [280]:

o наличие хотя бы двух основных клинических синдромов, появившихся во время одного или более клинических обострений и соответствующих следующим условиям: а) хотя бы один основной клинический синдром – это оптический неврит, острый миелит с продольно-распространенным поперечным миелитом (LETM, longiudinally extensive transverse myelitis) или синдром area postrema, б) диссеминация в пространстве (два или более различных основных клинических синдрома),

o наличие дополнительных МРТ-признаков при остром оптическом неврите: а) отсутствие изменений или неспецифические очаги в белом веществе ИЛИ б) очаг в зрительном нерве гиперинтенсивный на Т2 взвешенном изображении (ВИ) или накапливающий контрастное вещество на Т1-ВИ, распространяется на более чем половину длины зрительного нерва или вовлекает хиазму.

o наличие дополнительных МРТ-признаков при остром миелите: а) интрамедуллярный очаг, длина которого больше или равна длине трех позвоночных сегментов (longiudinally extensive transverse myelitis, продольно-распространенный поперечный миелит) ИЛИ б) наличие участка атрофии спинного мозга, длина которого больше или равна длине трех сегментов спинного мозга, у пациентов с наличием в анамнезе острого миелита соответствующей локализации.

o наличие дополнительных МРТ-признаков при синдроме area postrema: наличие очагов в дорзальной части продолговатого мозга, очагов в области area postrema.

o наличие дополнительных МРТ-признаков при остром стволовом синдроме: наличие периэпендимальных очагов в стволе.

Приложение А 3.4. Дополнения MAGNIMS по применению МРТ при установлении диагноза РС по критериям МакДональда 2010 года

Данные дополнения сформулированы рабочей группой экспертов в 2016 году [54].

Диссеминация в пространстве устанавливается при наличии двух признаков из пяти:

- три или более перивентрикулярных очага

- один или более инфратенториальный очаг

- один или более спинальный очаг

- один очаг или более с локализацией в зрительном нерве

- один очаг или более с кортикальной или юкстакортикальной локализацией (это означает расширение термина "юкстакортикальный" – очаг в белом веществе вблизи коры, очаг с вовлечением коры)

Комментарий: При определении диссеминации в пространстве считаются все очаги, в том числе вызывающие клинические симптомы. Например, если у пациента имеются клинические симптомы поражения ствола, спинного мозга или зрительного нерва, очаги в этих областях нервной системы учитываются (в отличие от предыдущей редакции критериев). Критерии диссеминации во времени остаются без изменений (см. Критерии 2010 года).

Приложение А 3.5. Форма структурированного протокола заключения МРТ

С целью оценки динамики очаговых изменений при оформлении заключения МРТ головного мозга у пациентов при подозрении на РС и у всех пациентов с РС. В полях «Результат» и «Предыдущий результат» рекомендуется указывать точное количество очагов демиелинизации. Форма носит рекомендательный характер, является структурной частью заключения и не заменяет описательной части или репортирования других находок на МРТ.

МРТ головного мозга
Показатель	Результат (*) (n – количество)	Предыдущий результат (**) (n – количество)
Общее количество гиперинтенсивных очагов в режимах Т2-ВИ и Т2-FLAIR
Юкстакортикальные/кортикальные очаги Т2
Перивентрикулярные очаги Т2
Инфрантенториальные очаги Т2
Другая локализация очагов Т2
Общее количество НОВЫХ гиперинтенсивных очагов в режимах Т2-ВИ и Т2-FLAIR
Новые юкстакортикальные/кортикальные очаги Т2
Новые перивентрикулярные очаги Т2
Новые инфрантенториальные очаги Т2
Новые очаги другой локализации Т2
Общее количество очагов, накапливающих контрастное вещество в режиме Т1-ВИ (Gd+)
Юкстакортикальные/кортикальные очаги Gd+
Перивентрикулярные очаги Gd+
Инфрантенториальные очаги Gd+
Другая локализация очагов Gd+
Показатель	Результат (да/нет)	Предыдущий результат** (да/нет)
Наличие очагов гипоинтенсивных в режиме T1
МРТ спинного мозга
Показатель	Результат (n – количество)	Предыдущий результат** (n – количество)
Общее количество гиперинтенсивных очагов в режимах Т2-ВИ и Т2-STIR
Общее количество НОВЫХ гиперинтенсивных очагов в режимах Т2-ВИ и Т2-STIR
Общее количество очагов, накапливающих контрастное вещество в режиме Т1-ВИ(Gd+)

* Если общее количество очагов превышает более 20 и не поддается подсчету, указывать – более 20 (>20).

** Если пациент выполняет МРТ исследование впервые, то поля Предыдущего результата остаются пустыми.

Приложение А 3.6. Принципы формулировки клинического диагноза

Формулировку клинического диагноза рекомендуется выполнять с учетом МКБ-10 и действующих классификаций заболевания по типу течения, стадии заболевания и выраженности функциональных нарушений [281]Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н.Штока, О.С.Левина. – М., 2006, с дополнениями и изменениями:

1) Название болезни – Рассеянный склероз, Код МКБ-10 G 35.0.

2) Течение – ремиттирующее, вторично-прогрессирующее, первично-прогрессирующее.

3) Стадия:

а) при ремиттирующем – ремиссия, обострение, при осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их функциональной значимости с указанием их выраженности (выраженный/глубокий, умеренный, легкий).

б) при вторично-прогрессирующем – прогрессирование, стабилизация, обострение, при осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их функциональной значимости с указанием их выраженности (выраженный/глубокий, умеренный, легкий).

в) при первично-прогрессирующем – прогрессирование, стабилизация, обострение, при осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их функциональной значимости с указанием их выраженности (выраженный/глубокий, умеренный, легкий).

4) оценка по шкале EDSS.

Примеры формулировки клинического диагноза:

- Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия обострения (от 01.08.2016), умеренный парез правой ноги, умеренная мозжечковая атаксия. EDSS 4,5.

- Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия ремиссии, легкая мозжечковая атаксия. EDSS 2,0.

- Рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение, стадия стабилизации, умеренный нижний парапарез, умеренная мозжечковая атаксия, легкие проводниковые чувствительные нарушения. EDSS 6,0.

При формулировке диагноза важно указывать функциональные нарушения (в соответствии с данными действующего законодательства (на момент написания рекомендаций - Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 №1024н "О классификационных критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной защиты"): 

- Незначительные нарушения моторики, незначительные нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 1 - 2,5 баллов - степень выраженности – 10-30%;

- Умеренные парезы верхних и/или нижних конечностей, умеренные нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 3 - 4,5 баллов - степень выраженности – 40 - 60%;

- Выраженные парезы верхних и/или нижних конечностей, выраженные нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 5 - 7 баллов - степень выраженности – 70 - 80%;

- Значительно выраженные парезы или параличи верхних и/или нижних конечностей, значительно выраженные нарушения функций тазовых органов (полное недержание мочи и/или кала с полной нечистоплотностью); по шкале EDSS в пределах 7,5 - 9,5 баллов - степень выраженности – 90 - 100%.

Приложение А 3.7. Принципы замены ПИТРС

Ниже представлены рекомендации для определения действий врача в зависимости от ответа на терапию[105 - 114].

Классификация ответа не терапию 1 линии	Наличие признаков через 12 месяцев терапии				Действие
Обострения	Увеличение балла EDSS	Данные активности по МРТ	Данные лабораторных тестов
Резистентность к терапии (с учетом наступления полного терапевтического действия ПИТРС)	1 и более обострений (объективно подтвержденное врачом-неврологом, наличие  только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением)	Подтвержденное усиление инвалидизации (через 90 дней после обострения)	Более 2 характеристик	Не имеет значение	Смена терапии на вторую линию
	1 и более обострений (объективно подтвержденное врачом-неврологом, наличие  только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением)	Нет	Более 2 характеристик	Не имеет значение	Рассмотреть возможную смену терапии на вторую линию*
	1 и более обострений (объективно подтвержденное врачом-неврологом, наличие  только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением)	Подтвержденное усиление инвалидизации (через 90 дней после обострения)	Не имеет значения	Не имеет значение	Смена терапии на вторую линию
	Нет	Подтвержденное прогрессирование инвалидизации (24 недели)	Не имеет значения	Не имеет значение	Смена типа течение и терапии в соответствии с типом течения
Субоптимальный ответ на терапию                                          (с учетом наступления полного терапевтического действия ПИТРС)	1 обострение (объективно подтвержденное врачом-неврологом, наличие  только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением)	Нет	Нет		Смена на ПИТРС с другим механизмом действия в рамках 1-ой линии
	Нет	Нет (после обострения)	Более 2 характеристик
	Нет	Нет (после обострения)	Нет	Высокий титр НАТ к ИНФ бета

Все критерии применимы на продолжительность периода измерения 12 месяцев с момента, когда начал действовать ПИТРС. С последующими годовыми интервалами. Попадание одного критерия в первые 12 месяцев, а второго критерия во вторые 12 месяцев измерения должны расцениваться как не состоявшиеся.

Данные критерии применимы только к пациентам с РРС (не проводились исследования шкал для пациентов с ППРС и ВПРС).

Характеристики активности по данным МРТ – новый очаг в режиме Т2-ВИ или увеличившийся очаг в режиме Т2-ВИ или очаг, накапливающий контрастный препарат в режиме Т1-ВИ. Новый очаг, накапливающий контрастное вещество, считается как один очаг.

* Вариабельность ситуаций, которые могут попадать под данную категорию очень большая, поэтому лечащий врач принимает решение исходя из конкретной клинической ситуации. 

Приложение А 3.8. Общая шкала токсичности

Изменение показателей белой и красной крови является наиболее частым побочным эффектом терапии ПИТРС и оценивается по Общей шкале токсичности

Показатель	Степень1	Степень 2	Степень 3	Степень 4
Гемоглобин (г/л)	< НГН - 100	<100 - 80	< 80	угроза жизни
Лейкоциты х 109/л	< НГН - 3,0	< 3,0 - 2,0	<2,0 - 1,0	< 1,0
Лимфоциты х 109/л	< НГН - 0,8	<0,8 - 0,5	< 0,5 - 0,2	< 0,2
Нейтрофилы х 109/л	< НГН - 1,5	< 1,5 - 1,0	< 1,0 - 0,5	< 0,5
Тромбоциты х 109/л	< НГН – 75,0	< 75,0 – 50,0	< 50,0 – 25,0	< 25,0

Действия при выявлении токсичности:

• Степень 1 – терапию продолжать

• Степень 2 – терапию продолжать (мониторировать показатели с периодичностью от 2 недель до 1 месяца по решению врача-невролога)

• Степень 3 – отмена терапии до восстановления показателей и направление на комиссию по назначению ПИТРС

• Степень 4 – отмена терапии до восстановления показателей и направление на комиссию по назначению ПИТРС.

Детально рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии препаратами первой и второй линии, включая частоту и характер мониторируемых показателей                (показатели белой и красной крови, биохимические показатели и др.), а также действия при выявлении токсичности при терапии отдельными ПИТРС, представлены в Приложении Б, разделе 3.3., а также в разделах 3.1.17.3 и 3.1.17.4, посвященных консервативному лечению.

Приложение А 3.9. Форма заявления об отмене ПИТРС

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТМЕНЕ ПИТРС

(оригинал в амбулаторной карте, копия в материалах комиссии)

В региональный центр (кабинет) РС

от гр._____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:___________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу отменить препарат________________________, принимаемый мной по Федеральной (или региональной) льготе с__________________, по поводу заболевания рассеянный склероз в связи с (причина)__________________________________________

Я информирован(а) врачами о последствиях прекращения приема препарата. Я задал все интересующие вопросы и получил на них ответы.

Данное решение принято мной добровольно и осознанно, претензий к органам здравоохранения и врачам не имею.

 Дата                                                                                       Подпись: ______________________

Приложение А 3.10. План управления рисками ПМЛ при терапии натализумабом**

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) - редкая, прогрессирующая, потенциально фатальная инфекция головного мозга, вызывается JC вирусом. Поражаются пациенты со сниженным иммунитетом: пациенты со СПИДом до назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) 1 - 8%, пациенты, перенесшие трансплантацию органов (редко, << 1%), пациенты со злокачественными опухолями кроветворной системы; пациенты, получавшие противоопухолевую или иммуносупрессивную терапию; редкие случаи ПМЛ ассоциированы с применением натализумаба**.

Диагностика ПМЛ: Клиническая картина: неврологический дефицит нарастает в течение нескольких недель. Клиника: изменения личности, поведения, когнитивных функций, афазия, миоклонические судороги, гемипарезы и гемиплегии, корковые нарушения зрения, в конечной стадии - деменция, кома и гибель пациента – необходимо дифференцировать с обострениями и прогрессированием при РС. Течение вариабельно, летальный исход без лечения наступает в течение 6 - 12 месяцев.

МРТ-признаки: крупные гиперинтенсивные очаги на T2-взвешенных или FLAIR изображениях, чаще монофокальные, располагаются в субкортикальном БВ, чаще поражаются U-волокна, типичные очаги не формируют масс-эффекта или отека – дифференцировать с очагами при РС. В 40 - 50% случаев в очагах присутствуют признаки контрастного усиления.

Анализ СМЖ - исследование ДНК JC вируса с помощью ПЦР в реальном времени (примерно у половины пациентов число копий ДНК JCV было небольшим < 500 копий/мл).

При наличии клинической картины ПМЛ рекомендуется немедленная отмена препарата.

Риск ПМЛ при использовании натализумаба**.

Факторы риска развития ПМЛ:

1) присутствие вируса JC (серопозитивность);

2) наличие иммуносупрессии (ИС) в анамнезе;

3) длительность терапии.

К пациентам высокого риска ПМЛ относятся:

- Пациенты с тремя факторами риска ПМЛ:

o Иммуносупрессия (ИС) в анамнезе;

o Длительность терапии натализумабом**> 2 лет;

o Серопозитивный статус;

- Пациенты, получающие натализумаб** более 2 лет и имеющие титр выше 1,5.

Стратификация риска развития ПМЛ и рекомендации по ведению пациента представлены на рисунках Г12.1 и Г12.2

Рисунок А 3.10.1 Обновленная стратификация риска развития ПМЛ

Рисунок А 3.10.2 Рекомендации по ведению пациентов на натализумабе** с учетом рисков ПМЛ

Клиническое обследование пациента с подозрением на ПМЛ включает несколько этапов (рисунок А 3.10.2).

Рисунок А 3.10.3. Клиническое обследование при развитии новых или усугублении имеющихся симптомов, либо при появлении изменений на МРТ, предположительно указывающих на ПМЛ у пациентов, получающих натализумаб**

Приложение А 3.11. Критерии Международной группы по изучению детского рассеянного склероза, 2013 г.

У пациентов младше 18 лет рекомендуется использовать указанные критерии в случаях, определенных соответствующими рекомендациями [16].

Детский рассеянный склероз (любой из следующих):

• Два или более клинических эпизода, разделенные более чем 30 днями, признаки повреждения более чем в одной функциональной сфере центральной нервной системы;

• Одно из клинических событий ассоциировано с изменениями по МРТ, соответствующих критериям ДВП и последующее МРТ показывает, по крайней мере, одно новое поражение в соответствие с критерием ДВВ;

• Через 3 месяца после первых проявлений ОРЭМ-подобной атаки возникает новое клиническое событие, которое связано с новым очагом по МРТ в соответствии с критериями ДВП;

• Клинический изолированный синдром при котором данные МРТ согласуются с критериями ДВП и ДВВ.

Детский клинически изолированный синдром (КИС) (все обязательно):

• Клиническое событие поражения ЦНС с предполагаемой причиной - воспалительная демиелинизация;

• Отсутствие в анамнезе предшествующего демиелинизирующего заболевания ЦНС;

• Нет данных за энцефалопатию (за исключением случаев, когда можно объяснить лихорадкой);

• Нет соответствия критериям ДВП и ДВВ на базовой МРТ.

Детский острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) (все обязательные):

• Первое полифокальное клиническое событие поражения ЦНС с предполагаемой причиной -  воспалительная демиелинизация.

• Энцефалопатия, которая не может быть объяснена повышением температуры тела.

• Нет новых клинических или МРТ событий 3 или более месяцев после первых симптомов;

МРТ головного мозга и патологическими изменениями во время острой фазы (3 месяца) с типичными диффузными плохо разграниченными крупными очагами располагающиеся преимущественно в белом веществе головного мозга.

Приложение А 3.12. Критерии оценки тяжести обострений

Представленная классификация адаптирована из Freedmanи соавт. [66] и рекомендована к оценке тяжести обострений для принятия решения о тактике ведения пациентов. 

Степень тяжести	Легкая	Средняя	Тяжелая
Стероидная терапия	Не требуется	Требуется лечение  амбулаторно	Требуется лечение только в стационаре
Влияние на повседневную активность	Минимальное нарушение	Умеренно выраженное нарушение	Выраженное нарушение
Нарушение функций по функциональным системам (ФС)	1 ФС	1 ФС и более	1 ФС и более
Пирамидная или мозжечковая симптоматика	Нет или легкие нарушения	Умеренная симптоматика пирамидной/ мозжечковой недостаточности	Выраженная симптоматика пирамидной/ мозжечковой недостаточности

1. Алгоритм диагностики рассеянного склероза

1.1. Алгоритм установления диагноза РС

1.2. Алгоритм постановки диагноз РС, первично-прогрессирующий тип течения

2. Алгоритм ведения пациента с обострением РС

3. Алгоритм: Принципы замены ПИТРС [105–114]

4. Планы наблюдения за пациентами на терапии ПИТРС

4.1. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии интерферонами бета-1a** и интерферонами бета-1b**

4.2. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии глатирамера ацетатом**

4.3. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии терифлуномидом**

4.4. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии диметилфумаратом**

4.5. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии #митоксантроном**

4.6. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии натализумабом**

4.7. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии финголимодом**

4.8. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии алемтузумабом**

4.9. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии окрелизумабом**

4.10. Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии кладрибином**.

1. Информация для пациента на этапе диагностики:

1.1. Информация о природе неврологического дефицита при демиелинизирующих заболеваниях, а также о возможных проявлениях РС;

1.2. Информация об этиологии РС, факторах риска развития РС;

1.3. Информация о риске передачи РС по наследству;

1.4. Информация о неблагоприятных прогностических факторах, повышающих риск конверсии в РС после первого обострения и факторах более быстрой инвалидизации

1.5. Информацию о профилактике коморбидности и здоровом образе жизни, мотивация отказа от вредных привычек;

1.6. Информация о работе локального центра/кабинета РС;

1.7. Информация о возможности получить психологическую поддержку, группах поддержки для пациентов, сообществах пациентов, информационных школах для пациентов по вопросам лечения;

2. Информация для пациента на этапе лечения и диспансерного наблюдения:

2.1. Информация о возможностях терапии РС с помощью ПИТРС, зарегистрированных на территории Российской Федерации и подходящих для лечения конкретного пациента в соответствии с его типом течения РС (представляется индивидуально для каждого пациента);

2.2. Информация о профиле эффективности и безопасности ПИТРС, выбранного для терапии, а также об альтернативных ПИТРС, профиль их эффективности и безопасности;

2.3. Рекомендации по наблюдению в рамках плана управления рисками: кратность визитов, сдачи лабораторных анализов, выполнения МРТ, вакцинации и других профилактических и лечебно-диагностических мероприятий;

2.4. Информация о возможности получения медицинской и социальной реабилитации;

2.5. Информация о возможности получения инвалидности;

2.6. В случае необходимости смены терапии – предоставить информацию о критериях смены терапии, возможности смены терапии, профиле безопасности и эффективности предложенных для смены ПИТРС;

3. На этапе медицинской реабилитации:

3.1. Предоставить информацию о целях реабилитации;

3.2. Предоставить информацию о природе ограничений повседневной жизнедеятельности пациента;

3.3. Индивидуальная программа реабилитации для выполнения в домашних условиях;

3.4. Информация о необходимости использования технических средств реабилитации и возможности их получения.

---