Хронический пиелонефрит (ХП) — длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.
Классификация
Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики верхних мочевых путей).
Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж (прохождение) мочи:
- аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
- мочекаменная болезнь;
- стриктуры мочеточника различной этиологии;
- болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
- аденома и склероз простаты;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);
- кисты и опухоли почки;
- новообразования мочевыводящих путей;
- злокачественные опухоли половых органов.
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
По форме: гипертоническая, нефротическая, гематурическая, анемическая, латентная, рецидивирующая.
Также выделяют фазы хронического пиелонефрита:
o активного воспаления;
o латентного воспаления;
o ремиссии или клинического выздоровления
В конце диагноза обозначается степень хронической болезни почек.
Жалобы и анамнез
В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы: на эпизоды ознобов и субфебрилитета, на дискомфорт в поясничной области, на утомляемость, общую слабость, снижение работоспособности.
При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются симптомами этих состояний. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет), жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать.
Диагностика
Физикальное обследование.
- болезненность при пальпации в области почки;
- положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.
Рекомендуется измерение артериального давления, температуры тела.
Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек.
ОАМ. Лейкоцитурия (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурия. Возможны протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия (снижение плотности мочи), щелочная реакция мочи.
Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 x КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть меньшая степень бактериурии.
ОАК. Гематологические признаки воспаления:
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ. Может быть анемия.
Биохимический анализ крови (повышенные показатели билирубина, мочевины, креатинина) позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек. Также бывает повышение сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, альфа2 и гамма-глобулинов.
Рекомендуется выполнять пробу Реберга при минимальном подозрении на ХПН.
При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии рекомендуется выполнение анализа крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона/
УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяет диагностировать отёк паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
Лечение.
При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут.
Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5-6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут).
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов.
При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи.
Начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести:
Левофлоксацин 500 мг 2 раза в день 7 дней. Цена от 150 до 1000 рублей.
Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не
микробиологически)
Цефиксим 400 мг внутрь 1 раз в день 10 дней. Цефалоспорин 3 поколения. Цена от 300 до 1200 рублей.
Цефтриаксон 1-2 г 1-2 раза в день в/м. Цефалоспорин 3 поколения. Цена от 50 рублей/флакон.
Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга.
Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени в стационаре мы рекомендуем сочетание АБ:
Амикацин (аминогликозид 3 поколения) флаконы по 500 мг в/м каждые 12 ч (50 рублей)
+
Цефтриаксон 1-2 г 1-2 раза в день в/м. Цефалоспорин 3 поколения. Цена от 50 рублей/флакон.
Фитотерапия:
Хвощ полевой, листья березы, плоды можжевельника, чистотел, брусничный лист, толокнянка по 1 ст ложке каждого на 3 стакана воды - довести до кипения, остудить, процедить. По 3 столовых ложки 3 раза в день.
Почечный чай (ортосифон тычиночный листья) по инструкции на упаковке. Обладает мочегонными, спазмолитическими свойствами.
Клюквенный морс, отвар шиповника, минеральные воды.
Читать подробнее о пиелонефрите в рекомендациях Минздава: