Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Классификация циститов.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический  (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

Диагностика.

Жалобы и первичный осмотр:

Симптомы дизурии: (частое мочеиспускание малыми порциями мочи рези, боли, жжение при мочеиспускании)

- боль над лоном

- императивные позывы к мочеиспусканию;

- отсутствие гипертермии (свыше 38°С),

- иногда примесь крови в моче (особенно в последней порции)

- отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений

- отсутствие болей в поясничной области

- наличие связи жалоб с половым актом

В анамнезе у пациентов с подозрением на цистит необходимо уточнить:

- наличие у матери рецидивирующего цистита

- связь обострения цистита с половым актом, с переохлаждением ног

- наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)

- необходимо выяснить, не было ли каких-либо симптомов со стороны мочеиспускания за 4 недели до обращения

Для острого цистита характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом или рецидивирующем цистите ].

Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для цистита не характерно тяжёлое течение.

Физикальное обследование

Выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Общий анализ мочи.

Выявляется выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности.

Бактериальный посев.

При неосложнённом цистите назначение бактериологического исследования мочи не рекомендуется, рекомендуется начинать эмпирическую терапию.

Рекомендуется выполнять бактериологическое исследование мочи при осложнённом или рецидивирующем цистите.

Бактериологическое исследование мочи проводят для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

Посев мочи также рекомендован в следующих случаях:   при подозрении на острый пиелонефрит, беременным женщинам,  мужчинам с подозрением на инфекцию мочеполовых путей, при цистите с симптомами, которые не купируются или рецидивируют в течение 2–4 недель после окончания лечения,  у женщин с атипичными симптомами.

УЗИ.

Для выполнения УЗИ требуется наполнение мочевого пузыря мочой (не менее 100 мл), вследствие чего при императивных позывах на мочеиспускание выполнить его технически не удаётся. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря. Главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

Для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом с подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия свыше 38 °С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек) рекомендуется ультразвуковое исследование почек и/или компьютерная томография почек

Дополнительное обследование.

При осложненном или рецидивирующем цистите рекомендуется определение иммуноглобулинов к герпесу, цитомегаловирусу методом ИФА, а также мазок и посев отделяемого из влагалища с количественным определением лактобактерий для исключения дисбиоза.

При осложнённом или рецидивирующем цистите  также рекомендуется выполнить исследование соскоба из уретры и цервикального канала на инфекции, передаваемые половым путём (гонорея, трихомониаз, хладидиоз, микоплазма, уреаплазма) методом ПЦР.

Соскоб необходимо получать из двух локусов — уретра, цервикальный канал.

Обязательно назначается консультация гинеколога, для исключения гинекологической патологии.

При гинекологическом локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке; кондилом; расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища, наличие зуда, выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т.д.). Высыпания, остроконечные кондиломы на слизистой оболочке промежности требуют исключения вирусной природы заболевания. Выделения, болезненность при вагинальном исследовании характерны для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.). При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря.

При выраженной гематурии показана экстренная госпитализация, больной должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии — хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечной ткани необходима консультация нефролога.  При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

Цистоскопия.

При рецидивирующем цистите, гематурии, а также при подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией из подозрительных участков.

Дифференциальный диагноз.

Уретрит, простатит, вульво-вагинит, аднексит, сальпингит.

Лечение.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: макрогематурия; тяжёлое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;

Острый неосложнённый бактериальный цистит у большинства небеременных женщин рекомендуется лечить в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами назначаемыми эмпирически.

Продолжительность терапии острого неосложнённого цистита — 1–7 суток — зависит от выбранного препарата. Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита: беременность,  возраст старше 65 лет,  инфекции мочеполовых путей у мужчин,  рецидив инфекции,  сахарный диабет.

Антибактериальная терапия.

Препараты выбора:

Фосфомицин (Монурал и др. синонимы) пакетик 3 г однократно; натощак или через 2–3 ч после еды. По возможности, не следует принимать одновременно с другими ЛС. Оцениваем эффект в течение 1-2 суток. Цена от 300 до 1500 рублей.

Фуразидин (Фурагин) по 100-150 мг (2-3 таблетки по 50 мг) 3 раза в день — 5 дней.

Цена от 80 до 900 рублей.

Нитрофурантоин (Фурадонин) по 100-150 г (таблетки есть 50 и 100 мг) 3-4 раза в день —5 дней

Цена от 50 до 250 рублей.

Пациентам с неосложненным циститом при непереносимости препаратов первой линии в качестве альтернативы рекомендуется назначение цефиксима в дозе 400 мг в сутки в течение 5 дней. Цена от 250 до 1200 рублей.

Пациентам с неосложненным циститом НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначение антибиотиков группы хинолонов (фторхинолонов) не только из-за высокого уровня резистентных штаммов микроорганизмов, селекции мультирезистентных патогенов или повышенного риска Сlostridium difficile ассоциированного колита, но и из-за большого числа серьезных нежелательных побочных действий препаратов этой группы.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны, как препараты с хорошим проникновением в ткани и органы, для лечения более серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели рекомендуется провести бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам. В таких случаях необходимо сменить антимикробный препарат и длительность терапии увеличить до 7 суток.

Левофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 дней. Цена от 150 до 1000 рублей. или

Офлоксацин (таблетки 200 и 400 мг, принимать по 200 мг 2 раза в сутки) 7 дней Цена от 90 до 250 рублей. или

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день. От 70 до 1500 рублей

При цистите после случайного полового акта или у пациента, ведущего беспорядочную половую жизнь (ситуация, когда высока вероятность инфекции, передаваемой половым путём, в том числе хламидиоза рекомендуются следующие лекарственные препараты: офлоксацин 400 мг 2 раза/сут в течение 10 дней или левофлоксацин 500 мг 2 р/сут, 10 дней в сочетании с метронидазолом (таб.250 мг) по 250 мг-500мг 2 раза в день 10 дней. Если при бактериоскопии выявлен грамположительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон 1 грамм однократно.

Комментарии: рост резистентности основных возбудителей рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей к фторхинолонам заставляет ограничивать их применение, поэтому расширяются показания к применению фосфомицина длительными курсами (3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес).  Цена 1 пакетика от 300 до 1500 рублей.

При выраженной боли рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Вспомогательная терапия:

"Канефрон Н" - фитотерапевтический препарат, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного — по 2 таблетки 3 раза в день в течение 7-14 дней.

Фитопрепараты по инструкции на упаковке:

Брусники листья

Травяной сбор: "Бруснивер"
Состав:
Брусники листьев 50 %
Зверобоя травы 20 %
Шиповника плодов 20 %
Череды травы 10 %

Вложенные файлы (читать обязательно)

Cistit__Rekomendacii_Minzdrava_2022_god.pdf